SOAP

No Register :1
Tanggal Masuk : 27 November 2019, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 27 November 2019, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “I” / Tn “S”
Umur : 25 thn / 29 thn
Suku : Batak / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Tusam Raya, No.5

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 6 Februari 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
November 2019 pukul 23.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 98 cm
c. TBJ : (TFU-n)x155: (33-12)x155=3255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 22.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 22.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
22.55 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 23.00 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :2
Tanggal Masuk PKM : 31 November 2019 pukul 11.00 wib
Tanggal : 31 November 2019, pukul 11.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / Tn “L”
Umur : 24 thn / 27 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :DIII / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Durian Raya, No.105

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 7 Februari 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 30
November 2019 pukul 23.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 11.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 31 November 2019, pukul 11.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 31 November 2019, pukul 20.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan ; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 31 November 2019 pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
23.05 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.05 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 31 November 2019, pukul 23.05 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :3
Tanggal Masuk PKM : 23 Desember 2019 pukul 9.00 wib
Tanggal : 23 Desember 2019, pukul 9.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “P” / Tn “S”
Umur : 29 thn / 32 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :DIII / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km IV, No.15

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 10 Februari 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 23
Desember 2019 pukul 02.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 09.25 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 23 Desember 2019, pukul 09.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motifasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cuku ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 15.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 23 Desember 2019, pukul 15.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 16.10 Wib, jenis kelamin perempuan
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 16.10 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 23 Desember 2019 pukul 16.15 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
16.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 16.30 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 23 Desember 2019 pukul 16.35 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20 x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :4
Tanggal Masuk PKM : 27 November 2019 pukul 11.00 wib
Tanggal : 27 November 2019, pukul 11.15 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “T / Tn “P”
Umur : 30 thn / 32 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km V, No.115

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil kedua dan tidak pernah keguguran (G2 P1 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 13 Februari 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
November 2019 pukul 01.0 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kanan

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (33-12)x155=33255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 11.20 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G2 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 11.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 12.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 12.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handscoon steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 13.15 Wib, jenis kelamin perempuan
10 Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 13.15 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019 pukul 13.20 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
13.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 13.35 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019 pukul 13.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :5
Tanggal Masuk : 5 Desember 2019, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2019, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / Tn “S”
Umur : 29 thn / 30 thn
Suku : Batak / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Flamboyan I, No.5

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil ketiga dan tidak pernah keguguran (G3 P2 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 16 Februari 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 5
Desember 2019 pukul 05.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juni 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kanan

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
c. TBJ : (TFU-n) x155: (32-12)x155=3100 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G3 P2 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
 Tanggal 5 Desember 2019, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 18.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
c. Suhu : 37°C
 d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 5 Desember 2019, pukul 18.40 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 19.05 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 19.05 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

4. TFU setinggi pusat

 5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 5 Desember 2019, pukul 19.10 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
19.20 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 19.20 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

4. Perdarahan ± 100 cc
Assesment (A)
Inpartu kala IV
Planning (P)
Tanggal 5 Desember 2019, pukul 19.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :6
Tanggal Masuk PKM : 6 Desember 2019, pukul 9.00 wib
Tanggal : 6 Desember 2019, pukul 9.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “A” / Tn “L”
Umur : 28 thn / 32 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km VII, No.33

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil ketiga dan tidak pernah keguguran (G3 P02 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 17 Februari 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 6
Desember 2019 pukul 03.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kanan.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 09.20 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 11,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G3 P2 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 6 Desember 2019, pukul 09.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 10.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 36,5°C
d. Pernapasan : 24 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 6 Desember 2019, pukul 11.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan ; bayi lahir pukul 12.25 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 12.25 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 23 Desember 2019 pukul 12.30 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
12.45 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 12.45 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 6 Desember 2019 pukul 12.50 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20 x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :7
Tanggal Masuk PKM : 13 Desember 2019 pukul 12.00 wib
Tanggal : 13 Desember 2019, pukul 12.15 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “P / Tn “K”
Umur : 30 thn / 31 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :S1 / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Jambu Raya, No.115

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil kedua, partus satu kali dan tidak pernah keguguran (G2 P1 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 19 Februari 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 12
Desemberi 2019 pukul 04.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Mei 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 170/80 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU- n) x155: (33-12)x155=3255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadrankiri bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 12.20 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 13 Desember 2019 pukul 12.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 14.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 13 Desember 2019, pukul 14.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II: ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 15.10 Wib, jenis kelamin perempuan
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 15.10 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 13 Desember 2019 pukul 15.10 Wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
15.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 15.30 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 13 Desember 2019 pukul 15.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :8
Tanggal Masuk : 11 Desember 2019, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2019, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “J” / Tn “M”
Umur : 29 thn / 30 thn
Suku : Batak / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Flamboyan II, No.26

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil ketiga,partus dua kali dan tidak pernah keguguran (G3 P2 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 20 Februari 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 10
Desember 2019 pukul 04.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juni 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 20 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
c. TBJ : (TFU-n)x155: (32-12)x155=3100 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G3 P2 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
 Tanggal 11 Desember 2019, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 18.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
c. Suhu : 37°C
 d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 11 Desember 2019 pukul 18.40 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II: ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan; bayi lahir pukul 19.05 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 19.05 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

4. TFU setinggi pusat

 5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 11 Desember 2019 pukul 19.10 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
19.25 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 19.25 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

4. Perdarahan ± 100 cc
Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 11 Desember 2019, pukul 19.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobservasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register :9
Tanggal Masuk : 8 Desember 2019, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2019, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “S”
Umur : 27 thn / 29 thn
Suku : Batak / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Tusam IV, No.43

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 20 Februari 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 7
Desember 2019 pukul 23.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 98 cm
c. TBJ : (TFU-n)x155: (33-12)x155=3255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 8 Desember 2019, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 22.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 8 Desember 2019, pukul 22.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 8 Desember 2019, pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
22.55 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 8 Desember 2019, pukul 23.00 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 10
Tanggal Masuk PKM : 27 Desember 2019, pukul 11.00 wib
Tanggal : 27 Desember 2019, pukul 11.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / Tn “L”
Umur : 24 thn / 27 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :DIII / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Durian Raya, No.105

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 24 Februari 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
Desember 2019 pukul 23.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 11.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 Desember 2019, pukul 11.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 27 Desember 2019, pukul 20.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan ; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 27 Desember 2019 pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
23.05 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.05 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 27 Desember 2019, pukul 23.05 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 11
Tanggal Masuk PKM : 10 Desember 2019 pukul 9.00 wib
Tanggal : 10 Desember 2019, pukul 9.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “M” / Tn “K”
Umur : 29 thn / 34 thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan :DIII / SMA
Pekerjaan : IRT / PNS
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km IV, No.43

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 27 Februari 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 9
Desember 2019 pukul 02.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 09.25 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 10 Desember 2019, pukul 09.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cuku ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 15.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 10 Desember 2019, pukul 15.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 16.10 Wib, jenis kelamin perempuan
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 16.10 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 10 Desember 2019 pukul 16.15 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
16.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 16.30 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 10 Desember 2019 pukul 16.35 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20 x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 12
Tanggal Masuk PKM : 27 November 2019, pukul 11.00 wib
Tanggal : 27 November 2019, pukul 11.15 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “T / Tn “P”
Umur : 30 thn / 32 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km V, No.115

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil kedua dan tidak pernah keguguran (G2 P1 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 6 Maret 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
November 2019 pukul 01.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kanan

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (33-12)x155=33255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 11.20 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G2 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 11.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 12.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019, pukul 12.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handscoon steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 13.15 Wib, jenis kelamin perempuan
10 Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 13.15 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019 pukul 13.20 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
13.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 13.35 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 27 November 2019 pukul 13.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 13
Tanggal Masuk : 17 Desember 2019, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian :17 Desember 2019, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / Tn “S”
Umur : 29 thn / 30 thn
Suku : Batak / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Flamboyan I, No.5

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil ketiga dan tidak pernah keguguran (G3 P2 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 2 Maret 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 16
Desember 2019 pukul 05.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juni 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kanan

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
c. TBJ : (TFU-n) x155: (32-12)x155=3100 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G3 P2 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
 Tanggal 5 Desember 2019, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 18.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
c. Suhu : 37°C
 d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 5 Desember 2019, pukul 18.40 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 19.05 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 19.05 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

4. TFU setinggi pusat

 5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 5 Desember 2019, pukul 19.10 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
19.20 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 19.20 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

4. Perdarahan ± 100 cc
Assesment (A)
Inpartu kala IV
Planning (P)
Tanggal 5 Desember 2019, pukul 19.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 14
Tanggal Masuk PKM : 11 januari 2020 pukul 9.00 wib
Tanggal : 11 Januari 2020, pukul 9.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “T”
Umur : 30 thn / 32 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km VIII, No.38

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil ketiga dan tidak pernah keguguran (G3 P02 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 6 Maret 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 10
Januari 2020 pukul 03.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kanan.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 09.20 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 11,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G3 P2 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 11 Januari 2020, pukul 09.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 10.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 36,5°C
d. Pernapasan : 24 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 11 Januari 2020, pukul 11.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan ; bayi lahir pukul 12.25 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 12.25 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 11 Januari 2020 pukul 12.30 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
12.45 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 12.45 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 11 Januari 2020 pukul 12.50 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20 x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 15
Tanggal Masuk PKM : 29 Januari 2020, pukul 12.00 wib
Tanggal : 29 Januari 2020, pukul 12.15 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “P / Tn “L”
Umur : 30 thn / 31 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :S1 / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Jambu Raya, No.115

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil kedua, partus satu kali dan tidak pernah keguguran (G2 P1 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 8 Maret 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 28
Januari 2020 pukul 04.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Mei 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 170/80 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU- n) x155: (33-12)x155=3255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadrankiri bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 12.20 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 29 Januari 2020 pukul 12.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 14.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 29 Januari 2020, pukul 14.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II: ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 15.10 Wib, jenis kelamin perempuan
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 15.10 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 29 Januari 2020 pukul 15.10 Wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
15.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 15.30 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 29 Januari 2020 pukul 15.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 16
Tanggal Masuk : 10 Januari 2020, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2020, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “A” / Tn “F”
Umur : 29 thn / 30 thn
Suku : Batak / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Flamboyan II, No.26

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil ketiga,partus dua kali dan tidak pernah keguguran (G3 P2 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 9 Maret 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 9
Januari 2020 pukul 04.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juni 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 20 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
c. TBJ : (TFU-n)x155: (32-12)x155=3100 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G3 P2 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
 Tanggal 10 Januari 2020, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 18.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
c. Suhu : 37°C
 d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 10 Januari 2020,pukul 18.40 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II: ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan; bayi lahir pukul 19.05 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 19.05 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

4. TFU setinggi pusat

 5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 10 Januari 2020, pukul 19.10 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
19.25 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 19.25 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

4. Perdarahan ± 100 cc
Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 10 Januari 2020, pukul 19.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobservasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 17
Tanggal Masuk : 27 Januari 2020, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 27 januari 2020, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “I” / Tn “S”
Umur : 25 thn / 29 thn
Suku : Batak / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Tusam Raya, No.5

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 6 Februari 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
Januari 2019 pukul 23.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 98 cm
c. TBJ : (TFU-n)x155: (33-12)x155=3255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 Januari 2020, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 22.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 27 Januari 2020, pukul 22.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 27 Januari 2020, pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
22.55 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 27 Januari 2020, pukul 23.00 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 18
Tanggal Masuk PKM : 14 januari 2020 pukul 11.00 wib
Tanggal : 14 januari 2020, pukul 11.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “D” / Tn “S”
Umur : 24 thn / 27 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :DIII / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Durian Raya, No.105

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 12 Maret 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 13
Januari 2020 pukul 23.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 11.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 14 januari 2020, pukul 11.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 14 januari 2020, pukul 20.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan ; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 14 januari 2020 pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
23.05 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.05 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 14 januari 2020, pukul 23.05 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 19
Tanggal Masuk PKM : 20 Januari 2020 pukul 9.00 wib
Tanggal : 20 Januari 2020, pukul 9.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “P” / Tn “S”
Umur : 29 thn / 32 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :DIII / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km IV, No.15

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 13 Maret 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 20
Januari 2020 pukul 02.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 09.25 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020, pukul 09.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motifasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cuku ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 15.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020, pukul 15.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 16.10 Wib, jenis kelamin perempuan
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 16.10 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020 pukul 16.15 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
16.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 16.30 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020 pukul 16.35 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20 x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 20
Tanggal Masuk PKM : 18 Januari 2020 pukul 11.00 wib
Tanggal : 18 Januari 2020, pukul 11.15 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “T / Tn “P”
Umur : 30 thn / 32 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km V, No.115

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil kedua dan tidak pernah keguguran (G2 P1 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 20 Maret 2020

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 18
Januari 2020 pukul 01.0 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (agustus
2019), sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kanan

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (33-12)x155=33255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 11.20 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G2 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 18 Januari 2020, pukul 11.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 12.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 18 Januari 2020, pukul 12.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handscoon steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 13.15 Wib, jenis kelamin perempuan
10 Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 13.15 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 18 Januari 2020 pukul 13.20 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
13.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 13.35 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 18 Januari 2020 pukul 13.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 21
Tanggal Masuk PKM : 7 Januari 2020 pukul 9.00 wib
Tanggal : 7 Januari 2020, pukul 9.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “M” / Tn “K”
Umur : 29 thn / 34 thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan :DIII / SMA
Pekerjaan : IRT / PNS
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km IV, No.43

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 16 Maret 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 7
Januari 2020 pukul 02.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 09.25 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 7 Januari 2020, pukul 09.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cuku ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 15.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 7 Januari 2020, pukul 15.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 16.10 Wib, jenis kelamin perempuan
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 16.10 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 7 Januari 2020 pukul 16.15 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
16.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 16.30 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 7 Januari 2020 pukul 16.35 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20 x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 22
Tanggal Masuk : 11 Januari 2020, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2020, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “A” / Tn “F”
Umur : 27 thn / 30 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Flamboyan Raya, No.260

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil kedua,partus satu kali dan tidak pernah keguguran (G2 P21 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 9 Maret 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 10
Januari 2020 pukul 04.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Agustus
2019), sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 20 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
c. TBJ : (TFU-n)x155: (32-12)x155=3100 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 144 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G2 P1 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
 Tanggal 11 Januari 2020, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 18.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
c. Suhu : 37°C
 d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 10 Januari 2020,pukul 18.40 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II: ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan; bayi lahir pukul 19.05 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 19.05 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

4. TFU setinggi pusat

 5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 11 Januari 2020, pukul 19.10 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
19.25 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 19.25 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

4. Perdarahan ± 100 cc
Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 11 Januari 2020, pukul 19.40 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobservasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 23
Tanggal Masuk : 14 Januari 2020, pukul 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 14 januari 2020, pukul 13.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “L” / Tn “S”
Umur : 23 thn / 28 thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Tusam Raya, No.5

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 6 Mei 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 14
Januari 2019 pukul 23.00 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
 b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 33 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 98 cm
c. TBJ : (TFU-n)x155: (33-12)x155=3255 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 14 Januari 2020, pukul 13.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 22.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 14 Januari 2020, pukul 22.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 14 Januari 2020, pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
22.55 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 14 Januari 2020, pukul 23.00 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 24
Tanggal Masuk PKM : 15 januari 2020 pukul 11.00 wib
Tanggal : 15 januari 2020, pukul 11.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “P” / Tn “R”
Umur : 24 thn / 29 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :S1 / S1
Pekerjaan : PNS / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Durian Raya, No.105

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 1 Maret 2019

3. Nyeri perut sampai ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 14
Januari 2020 pukul 23.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 11.30 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 15 januari 2020, pukul 11.30 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.30 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 15 januari 2020, pukul 20.30 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan: alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan ; bayi lahir pukul 22.45 Wib, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wib, dengan jenis kelamin laki-laki

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 15 januari 2020 pukul 22.45 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
23.05 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.05 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 15 januari 2020, pukul 23.05 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat

 SOAP

No Register : 25
Tanggal Masuk PKM : 20 Januari 2020 pukul 9.00 wib
Tanggal : 20 Januari 2020, pukul 9.10 wib
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “M” / Tn “T”
Umur : 26 thn / 30 thn
Suku : Batak / Batak
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan :S1 / S1
Pekerjaan : Wiraswasta / PNS
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : Jl.Asahan km V, No.13

KALA I
Data Subjektif (S)
1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)

2. Terakhir kali haid tanggal 27 Februari 2019

3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 20
Januari 2020 pukul 02.30 wib. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (Juli 2019),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batu anam

6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
 b. Nadi :80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 24 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, serta
sklera putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 34 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP,
Lingkar perut 100 cm
c. TBJ : (TFU - n) x155: (34-12)x155=3410 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 09.25 wib
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020, pukul 09.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri; ibu tidur miring ke kiri

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul

5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu
dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih

7. Melakukan massase pada mulut ibu

8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 15.45 Wib
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Suhu : 37°C
d. Pernapasan : 20 x/menit
5. Perineum tampak menonjol
6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020, pukul 15.55 Wib
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
spontan ; bayi lahir pukul 16.10 Wib, jenis kelamin perempuan
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan
aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc

KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Ibu tampak kelelahan

2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 16.10 wib, dengan jenis kelamin perempuan

 4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III

Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020 pukul 16.15 wib
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya
dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada
uterus secara dorsocranial

9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
16.30 wib

10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar

11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Nyeri perut masih terasa

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 16.30 wib

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. TFU satu jari bawah pusat

 4. Perdarahan ± 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV

Planning (P)
Tanggal 20 Januari 2020 pukul 16.35 wib
1. Melakukan masase uterus

2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan

3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban

4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %

6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam

tempat sampah

7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc

8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:

a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,3ºc

d. Pernapasan : 20 x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti

10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum teh manis

11. Mendekontaminasi tempat persalinan

12. Mencuci tangan

13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua

14. Mensterilkan alat