No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV TUGAS

1 PEDOMAN MUTU 4:01:01 RIMA

PEDOMAN KERJA SESUAI UNIT KERJA YANG ADA
VIA,MB.WIN,INTAN
2 UNTUK TIAP UNIT
PELAYANAN (SESUAI KEBUTUHAN)
PEDOMAN 2.6.1.EP1
3 PELAYANAN KLINIS DR.MARISA

PEDOMAN 2.8.1.EP2
4 PENDIDIKAN PASIEN DR.ASRI

PEDOMAN 3:01
5 PELAYANAN LAB MB.DIAN
PEDOMAN 3:02
6 PELAYANAN OBAT INTAN
PEDOMAN 3:03
7 PELAYANAN -
RADIOLOGI
PEDOMAN 3:04
8 PELAYANAN REKAM NIKE
MEDIS
PEDOMAN 3:05
PENGELOLAAN
9 KEAMANAN RIMA
LINGKUNGAN
KLINIK

PEDOMAN 3:06
10 PENGELOLAAN RIMA
PERALATAN
PEDOMAN 3:07
11 PENGELOLAAN SDM RIMA
 KERANGKA
No Bab I Bab II Bab III Bab IV TUGAS
ACUAN tentang
Kerangka Acuan
1 Kegiatan orientasi 1.3.5.EP2 RIMA
karyawan
Kerangka acuan
program pelatihan
2 2.2.3.EP2 MB.WIN
gawat darurat
(triase)
Kerangka acuan
program
3 3.1.8.EP1 MB.DIAN
keselamatan
laboratorium

Kerangka acuan
program 4.1.1.EP 1
4 MB.ARUM
keselamatan
pasien
4.1.3.EP 2
No Kebijakan tentang Bab I Bab III Bab IV Bab V
1 Struktur organisasi dan 1.3.2. EP 1
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
organisasi

2 Alur komunikasi dan 1.3.2. EP 3

koordinasi antar jabatan

3 Kewajiban mengikuti 1.3.5. EP 1

orientasi dan pelatihan

4 Visi, misi, tujuan, tata nilai 1.3.6. EP 1

5 Peran pihak pihak terkait 1.3.9. EP 2

dalam pelayanan

6 Komunikasi internal 1.3.11. EP 1

7 Pengelolaan risiko akibat 1.3.12. EP 2

pelayanan

8 Indikator dan standar 1.3.13. EP 2 7.6.4.EP1 9.1.1.EP2

kinerja

9 Tahapan pencapaian kinerja 1.3.14. EP 3

10 Penanggung jawab 1.3.16. EP 1

keuangan

16 Hak dan kewajiban 1.4.1. EP 1

pelanggan

17 Penyelenggaraan pelayanan 1.4.1. EP 3

wajib memenuhi hak dan
kewajiban pelanggan
17 Aturan perilaku dalam 1.4.2. EP 1
pelayanan

18 Kontrak pihak ketiga dan 1.5.2. EP 1

Indikator dan standar
kinerja pihak ketiga

19 Penanggung jawab 1.6.1. EP 1

inventaris Puskesmas
20 Kebijakan tahapan 2:01
pelayanan klinis (mulai dari
pendaftaran, kajian,
perencanaan asuhan, 2:02
pengulangan yang tidak
perlu, dst)
2:03

2:04:01

21 Pemberian Informasi 2:01:02

kepada pasien/masyarakat

22 Kebijakan Rujukan 2:05:02

2:10

23 Kebijakan penanganan 2:06:02

pasien emergensi

24 Kebijakan penanganan 2:06:02

pasien berisiko tinggi

25 Indikator klinis 2:06:04

26 Menghindari pengulangan 2:06:06

yang tidak perlu

27 Anestesi dan sedasi 2:07:02

28 Jenis pemeriksaan 3.1.1.EP1

laboratorium

29 Pelayanan laboratorium 3.1.2.EP1

3.1.3.EP1

3.1.5.EP1.

3.1.6.EP1.
 3.1.7.EP2.

3.1.8.EP.1

30 Pelayanan obat 3.2.1.EP3

3.2.2.EP1 sd EP
9

3.2.3.EP 1 sd 8

3.2.4.EP3

3.2.6.EP2

31 Pelaporan kesalahan 3:02:05

pemberian obat

32 Pelayanan radiodiagnostik 3:03

(kalau ada)

33 Pelayanan informasi rekam 3:04

medis

34 Pengelolaan bahan 3.5.2.EP1

berbahaya

35 Pembuangan limbah 3.5.2.EP2

berbahaya

36 Penanggung jawab 3.5.3.EP2

keamanan lingkungan

37 Pengelolaan peralatan 3.6.1.EP1

medis

38 Penanggung jawab 3.6.2.EP2

peralatan

39 Kebijakan pengelolaan 3:07

SDM

40 Kebijakan mutu dan 4:01

keselamatan pasien
(termasuk penerapan
prioritas, penetapan
indicator mutu dan
keselamatan pasien,
penanggung jawab mutu
40 Kebijakan mutu dan
keselamatan pasien
(termasuk penerapan
prioritas, penetapan 4:02
indicator mutu dan
keselamatan pasien,
penanggung jawab mutu 4:03
pelayanan klinis, peran serta
seluruh tenaga klinis,
penyampain informasi 4:04
perbaikan dsb)

41 Program peningkatan mutu 4.4.2.EP4

klinis dan keselamatan
pasien
TUGAS
No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV TUGAS
PERENCANAAN 1:03:08
1 OPERASIONAL
KLINIK
RENCANA 3:07:01
2 PENGEMBANGAN
SDM
RENCANA 4:01
PERBAIKAN MUTU
DAN
3 KESELAMATAN
PASIEN

RENCANA
ASUHAN,
RENCANA
4 RUJUKAN(KASUS
PER KASUS)

RENCANA 3:05
PENGENDALIAN
5 BAHAN DAN
LIMBAH
BERBAHAYA
RENCANA JIKA 3:05
6 TERJADI
BENCANA
(DISASTER PLAN)
RENCANA JIKA 3:05
7 TERJADI
KEBAKARAN
RENCANA 3:05
8 PENGAMANAN
LINGKUNGAN

RENCANA 1.5. 4:02:01

PROGRAM (KONTRAK
PENINGKATAN PIHAK
MUTU KLINIS DAN KETIGA)
,KESELAMATAN
yang minimal berisi:
PASIEN:

a. Penilaian kinerja
mutu dan keselamatan
pasien:
 1). Penilaian kinerja
sesuai area prioritas
(tetapkan 5 area
prioritas)
2). Penilaian sasaran
keselamatan pasien
(mulai dari tidak
terjadinya salah
3). Penilaian…..dst,
identifikasi, kinerja
mutu pada
pelaksanaan unit-unit
pelayanan klinis:
kebiasaan hand
9 rawat jalan,
hygiene) rawat
4.) Indikator
inap, laboratorium,
pengendalian
pelayanan obat, infeksi
dsb)

b. Penyusunan
panduan praktik klinis

c. Pelatihan tenaga
klinis ttg mutu dan
keselamatan pasien
d. Pelaporan indisen
keselamatan pasien
(KTD, KNC, KTC)
e. Penerapan
manajemen risiko
klinis: mulai dari
identifikasi risiko
f. Penilaian
klinis, kontrak
analisis risiko,
pihak
dan upaya untuk 1.5)
ketiga (Bab
meminimalkan risiko
(dengan metoda
Perencanaan Program 4:02:01
10 Failure mode
peningkatan and dan
mutu
effect
keselamatan pasien
analysis/FMEA)
tiap-tiap unit kerja
Perencanaan
(dianjutkan adaProgram
di tiap 1:03:06
peningkatan
unit kerja) kinerja
untuk tiap-tiap unit
kerja:
Penilaian kinerja 1:03:07
11
klinis
Peningkatan kinerja
klinis berdasarkan
hasil penilaian
No REKAMA Bab I Bab II Bab III Bab IV
N/ARSIP
1 Jenis- 2.1.4.EP3
jenis
pelayana
n yang
disediaka
n
termasuk
jadual,
dsb
(brosur,
leaflet,
papan
pengumu
man,dsb)

2 Hasil 1
evaluasi .
thd tata 1
ruang .
yang 3
memperh .
atikan
akses, E
kenyama P
nan dan 2
keamana
n

3 Hasil 1.1.3.EP1.
analisis
thd
identifkas
i
kebutuha
n thd
prasarana
klinik
 4 Bukti 1.1.3.EP3
kegiatan
monitorin
g
pemeliha
raan
prasarana
klinis

5 Bukti 1.1.3.EP5
tindak
lanjut
monitorin
g
pemeliha
raan
prasarana
klinik
1.6.1. EP3

Daftar 1.1.5. EP
inventaris 1
peralatan
medis
dan non
medis
1.6.1. EP2

Bukti 1.6.1. EP
pelaksana 6, EP 7
an
program
kebersiha
n

Bukti 1.6.1. EP
pelaksana 8
an
program
pemeliha
raan
kendaraa
n

24 Jadual 1.1.5.EP2,
dan bukti EP3, EP 4,
pelaksana EP 5
an
pemeliha
raan
peralatan
27 Bukti 1.1.5.EP 6
monitorin
g
peralatan
dan bukti
kalibrasi

28 Bukti 1.1.5.EP7
perijinan
alat

29 Profil 1:02:01
kepegawa
ian

30 Hasil 1.2.2. EP
analisis 1, EP 3
dan
evaluasi
kebutuha
n tenaga

31 Surat ijin 1.2.2. EP

tenaga 5
kesehata
n

32 Sosialisasi 1.3.2. EP
uraian 1
tugas

34 Evaluasi 1.3.2.EP 3
kinerja
karyawan
berdasark
an
pelaksana
an uraian
tugas,
analisis
dan
tindak
lanjut
35 Bukti 1.3.3. EP
evaluasi 1
struktur
organisasi

36 Pola 1.3.4. EP3 2.1.3.EP4

Ketenaga
an

37 Hasil 1.3.4. EP5

analisis
kompete
nsi
pegawai

38 Rencana 1.3.4.EP2
pengemb
angan
pegawai

39 Bukti 1.3.4. EP5

pelaksana
an
pengemb
angan
kompete
nsi
(melalui
pelatihan,
sertifikat
pelatihan,
dsb)

41 Bukti 1.3.4. EP6

evaluasi
thd hasil
sesudah
mengikuti
pelatihan

42 Bukti 1.3.5. EP2

pelaksana
an
program
orientasi
43 Bukti 1.3.6. EP3
tinjauan
thd tata
nilai dan
tujuan

44 Bukti 1.3.11.
pelaksana EP4, EP 5
an
komunika
si internal
dan
tindak
lanjutnya

50 Hasil 1.3.12. 3.5.1.EP1

analisis EP1, EP2,
risiko dan EP3
tindak
lanjut
risiko dan
dampak
terhadap
lingkunga
n

Monitorin 1.3.1.3
g
kegiatan
dan hasil
pelayana
n klinik
(monitori
ng kinerja

52 Bukti 1.3.15. EP
penilaian 6
kinerja
keuangan
, hasil dan
tindak
lanjut/Bu
kti audit
keuangan
 kti audit
keuangan

1.3.16. EP
5
53 Hasil 1.3.17. EP
evaluasi 5
thd
pengelola
an data
dan
informasi
dan
tindak
lanjutnya

54 Bukti- 1:05:01
bukti
Kontrak
pihak
ketiga
(MPU,
PKS),
monitorin
g dan
tindak
lanjutnya

55 Komitme
n
bersama
peningkat
an mutu,
kinerja,
dan
keselamat
an
56 Bukti
pelaksana
an
perbaikan
mutu dan
kinerja
(koreksi,
tindakan
korektif,
tindakan
preventif)

57 Notulen
rapat
adanya
inovasi
perbaikan
mutu dan
kinerja

58 Pelaksana
an
tinjauan
manajem
en,hasil,
dan
tindak
lanjutnya

59 Pelaksana
an audit
internal,
hasil,
rekomen
dasi, dan
tindak
lanjut
60 Bukti
pelaksana
an
kajibandi
ng,
analisis,
hasil, dan
tindak
lanjut

84 Hasil 2.1.1.EP5,
identifkas EP6
i
kebutuha
n/kepuas
an
pasien,
analisis
dan
tindak
lanjut

85 Bukti 2.1.3.EP1,
penyamp EP3
aian
informasi
hak dan
kewajiban
pasien
kepada
pasien

86 Bukti 2.10.2.EP
evaluasi 3
thd
pemberia
n
informasi
kepada
pasien
dan
tindak
lanjutnya

87 Bukti 2.1.4.EP4
kerjasam
a rujukan
88 Bukti 2.5.4.EP1,
pelaksana EP2
an
rujukan
kritis
yang
dimonitor
oleh staf
yang
kompete
n

89 Bukti 2.10.1.EP
umpan 4
balik
rujukan

90 Bukti 2.2.3.EP2,
pelatihan EP4
kegawat
daruratan

91 Monitorin 2.4.1.EP4,
g dan EP5
evaluasi
terhadap
pelaksana
an
prosedur
pelayana
n klinis,
analisis
dan
tindak
lanjut

92 Bukti 2.4.4.EP3,
pelaksana EP4
an
informed
consent
93 Monitorin 2.4.4.EP5
g dan
evaluasi
thd
pelaksana
an
informed
consent

94 Hasil 2.1.5.EP1
identifika
si
hambata
n Bahasa,
budaya,
kebiasaan
, dan
kendala
fisik

95 Bukti 2.1.5.EP2
analisis
dan
tindak
lanjut
untuk
mengatas
i kendala
fisik,
budaya,
Bahasa
dsb

96 Hasil 2:06:04
monitorin
g dan
evaluasi
kinerja
klinis,
analisis,
dan
tindak
lanjut
 97 Hasil 2.6.5.EP1,
identifika EP3,EP4
si keluhan
pasien
dan
tindak
lanjutnya

98 Bukti 3.1.5.EP4
monitorin
g dan
evaluasi
ketersedi
an reagen
dalam
pelayana
n lab dan
tindak
lanjutnya

99 Bukti 3.1.7
pelaksana EP2,EP3
an
kalibrasi
dan
validasi
peralatan
lab

100 Upaya 3.1.7.EP4

perbaikan
jika ada
hasil lab
yang
menyimp
ang

101 Bukti 3.1.7.EP7

pelaksana
an PMI
dan PME
102 Bukti 3.1.8.EP1,
program EP5
pelaksana
an
manajem
en risiko
lab,
analisis
dan
tindak
lanjut

103 Bukti 3.1.8.EP3

pelapora
n insidens
laboratori
um

104 Bukti 3.1.8.EP6

pelaksana
an
program
orientasi

105 Bukti 3.1.8.EP7

pelaksana
an
pelatihan
prosedur
baru,
bahan
berbahay
a, alat
baru

106 Bukti 3.2.2.EP6

pelaksana
an
pengawas
an obat
oleh
Dinas
Kesehata
n
107 Pelaporan 3.2.2.EP4
kejadian
kesalahan
pemberia
n obat,
KNC, dsb
serta
upaya
perbaikan
dan
tindak
lanjut

108 Bukti 3.2.3.EP1

Pelaksana
an
pemberia
n
informasi
obat pada
pasien

109 Bukti 3.2.3.EP4

pemberia
n
pelabelan
pada obat
yang
diberikan
pada
pasien
110 Bukti 3.2.4.EP1,
pelapora EP2, EP3,
n efek EP4
samping
obat,
KTD,
kesalahan
pemberia
n obat
dan
tindak
lanjutnya

111 Bukti 3.2.6.EP3

monitorin
g
ketersedi
aan obat
emergens
i

112 Bukti 3.3.2.EP1

pelaksana
an
program
pengama
nan thd
risiko
radiasi
113 Bukti 3.3.2.EP6,
pelaksana EP7
an
orientasi
ttg
prosedur
dan
praktik
keselamat
an
petugas
radiologi,
prosedur
baru,
bahan
berbahay
a

114 Monitorin 3.3.4.EP2

g
ketepatan
waktu
penyamp
aian hasil
radiologi

115 Daftar 3.3.5.EP2,

inventaris
pealatan
radiologi

116 Bukti 3.3.5.EP3

pelaksana
an
inspeksi
dan
testing
peralatan
radiologi
117 Bukti 3.3.5.EP4.
monitorin EP5
,
pemeliha
raan, dan
tindak
lanjut
peralatan
radiologi

118 Pelaksana 3.3.5.EP3

an
kalibrasi
peralatan
radiologi

119 Pelabelan 3.3.6.EP5

perbekala
n
radiologi

120 Hasil 3.3.7.EP3

montorin
g
pelaksana
an
prosedur
pemeriks
aan
radiologi

121 Bukti 3.3.7.EP5

pelaksana
an
program
mutu 3.3.8.EP1,
radiologi EP2,EP3,E
P4,EP5

122 Bukti 3.3.7.EP6

monitorin
g kinerja
pelayana
n
radiologi
123 Kelengka 3.4.4.EP1
pan isi
rekam
medis

124 Bukti 3.4.4.EP2

pelaksana
an
monitorin
g
kelengkap
an isi
rekam
medis

125 Jadual 3.5.1.EP2

dan bukti
pelaksana
an
pemeliha
raan
system
utilitas
(listrik,
air,
ventilasi,
dsb

126 Bukti 3.5.1.EP3

pelatihan
penanggu
langan
kebakara
n

127 Bukti 3.5.1.EP4,

jadual EP5
dan
pelaksana
an
program
pemeliha
raan dan
perbaikan
peralatan
klinis

3.6.2.EP1,
EP2,EP3
128 Bukti 3.6.2.EP4
pelaksana
an
perbaikan
alat/peng
gantian
alat rusak

129 Bukti 3.5.2.EP1,

pelaksana EP2,EP3
an
pengenda
laian
bahan
berbahay
a dan
limbah
berbahay
a

130 Bukti 3.5.3.EP3,

pelaksana
an
program
pemeliha
raan
lingkunga
n
puskesma
s
(termasu
k
pendidika
n/pelatih
an)

131 Bukti 3.5.3.EP4

monitorin
g
pelaksana
an
program
pemeliha
raan
lingkunga
n
132 Bukti 3.7.1.EP1,
pelaksana EP2,EP3
an
penilaian
dan
evaluasi
kompete
nsai
tenaga
klinis

133 Bukti 3.7.2.EP1,

evaluasi EP2,EP3
kinerja
tenaga
klinis,
analisis,
dan
tindak
lanjut

134 Bukti 3.7.3.EP4

peningkat
an
kompete
nsi
tenaga
klinis

135 Bukti 3.7.4.EP2,

pemberia EP3
n
kewenang
an khusus
jika
tenaga
kesehata
n yang
berwena
ng tidak
tersedia,
evaluasi,
dan
tindak
lanjutnya
136 Bukti 4.1.1.EP3
pengump
ulan data
kinerja/m
utu klinis,
analisis,
dan
pelapora
n 4.3.3.EP1,
EP2,EP3
4.4.2.EP1,
EP2
137 Bukti 4.1.1.EP4
pelaksana
an
monitorin
g dan
evaluasi
kinerja/m
utu klinis,
dan
tindak
lanjutnya

138 Dokumen 4.1.1.EP5

tasi
pelapora
n
KTD,KPC,
KNC

140 Bukti 4.1.1.EP7

Analisis
dan
tindak
lanjut
KTD,KPC,
dan KNC
141 Bukti 4.1.1.EP8,
Identifika EP9,EP10
si risiko
pelayana
n klinis,
analisis,
dan
tindak
lanjut
(bukti
pelaksana
an FMEA)

142 Hasil 4.1.2.EP1,

evaluasi EP3
perilaku
tenaga
klinis,
analisis,
dan
tindak
lanjut

143 Bukti 4.1.2.EP2

sosialisasi
budaya
mutu dan
keselamat
an
pasien,
evaluasi
dan
tindak
lanjut

144 Bukti ada 4.4.2.EP5

rencana
perbaikan
mutu dan
keselamat
an pasien
145 Bukti 4.1.3.EP2
pelaksana
an
program
peningkat
an mutu
klinis dan
keselamat
an pasien

4.4.2.EP6
146 Bukti 4.1.3.EP3
evaluasi
dan
tindak
lanjut thd
program
peningkat
an mutu
klinis dan
keselamat
an pasien

4.4.2.EP8
147 Bukti 4.2.1.EP2
pelaksana
an
sosialisasi
mutu
klinis dan
keselamat
an pasien
148 Bukti 4.2.1.EP4,
keterlibat EP5,EP6,E
an tenaga P7
klinis
dalam
program
peningkat
an mutu
(mulai
dari
penetapa
n area
prioritas,
perencan
aan,
pelaksana
an,
monitorin
g dan
evaluasi)

149 Bukti 4.2.2.EP1

monitorin
g
pelaksana
an SPO
klinis

150 Bukti 4:04:03

dokumen
tasi
pelaksana
an
kegiatan
program
mutu dan
keselamat
an pasien
151 Bukti 4.4.4.EP2
sosialisasi
proses
dan hasil
kegiatan
peningkat
an mutu
dan
keselamat
an pasien

152 Bukti 4.4.4.EP3

evaluasi
thd
pelaksana
an
sosialisasi
proses
dan hasil
program
peningkat
an mutu
klinis dan
keselamat
an pasien

153 Bukti 4.4.4.EP4

pelapora
n
kegiatan
dan hasil
peningkat
an mutu
klinis dan
keselamat
an pasien
ke Dinas
Kesehata
n
Kabupate
n/Kota
No SPO tentang Bab I Bab I1 Bab III Bab IV

1 PROSEDUR 1.2.9. EP3

KOMUNIKASI
DAN
KOORDINA
INTERNAL
DAN
EKSTERNAL

2 PROSESDUR 1.3.10 EP
PENGYELENG 3
GARAAN
PELAYANAN

3 PROSEDUR 1.3.10 EP
PENGENDALIA 4
N DOKUMEN
DAN
REKAMAN

4 PROSEDUR 1.3.11 EP
KOMUNIKASI 2
INTERNAL

5 PROSEDUR 1.3.17.
PENGELOLAA EP2, EP3,
N DATA, EP4,
INFORMASI,
DAN
PELAPORAN
 6 PROSEDUR 1.4.1.EP3
PEMENUHAN
HAK DAN
KEWAJIBAN
PELANGGAN

7 PROSEDUR
TINDAKAN
KOREKTIF DAN
PROSEDUR
TINDAKAN
PREVENTIF

8 PROSEDUR 2.1.1.EP1
PENDAFTARA
N

9 PROSEDUR 2.1.2.EP1
PELAYANAN
KLINIS

10 PROSEDUR 2.2.1.EP1
KAJIAN AWAL

11 PROSEDUR 2.4.1.EP1
RENCANA
ASUHAN

12 PROSEDUR 2.4.4.EP3
INFORMED
CONSENT
13 PROSEDUR 2.5.1.EP1,
RUJUKAN EP3

14 PROSEDUR 2.6.1.EP1 4.2.2.EP1

PELAYANAN
KLINIS

15 PROSEDUR 2.6.2.EP2,
PENANGANAN EP3
PASIEN
GAWAT
DARURAT DAN
RISTI

16 PROSEDUR PPI 2.6.2.EP5

17 PROSEDRU 2.6.3.EP1
PENGGUNAAN
DAN
PEMBERIAN
DARAH/PROD
UK DARAH

18 PROSEDUR 2.6.5.EP1,
IDENTIFIKASI EP3
DAN
PENANGANAN
/TINDAK
LANJUT
KEBUTUHAN
DAN KELUHAN
19 PROSEDUR 2.6.6.EP1
MENGHINDAR
I
PENGULANGA
N YANG TIDAK
PERLU

20 PROSEDUR 2.6.6.EP2
KESINAMBUN
GAN
PELAYANAN

21 PROSEDUR 2.7.1.EP3
ANESTESI DAN
SEDASI

22 PROSEDUR 2.7.2.EP5
PEMBEDAHAN

23 PROSEDUR 2.10.1.EP
PEMULANGAN 1
/TINDAK
LANJUT
24 PROSEDUR 2.10.1.EP
ALTERNATIF 5
PENANGANAN
PASIEN YANG
MEMERLUKAN
TINDAK
LANJUT
RUJUKAN
TETAPI TIDAK
MUNGKIN
DILAKSANAKA
N

25 PROSEDUR 2.10.3
RUJUKAN EP3

26 PROSEDUR 3.1.2.EP1,
PELAYANAN EP2,EP5,E
LAB P6

27 PROSEDUR 3.1.2.EP7
KESEHATAN
DAN
KESELAMATAN
KERJA

28 PROSEDUR 3.1.2.EP1
PENGELOLAA 0
N REAGEN

29 PROSEDUR 3.1.4.EP1,
PELAPORAN EP2
HASIL KRITIS
30 PROSEDUR 3.1.7.EP1,
KENDALI EP2
MUTU
LABORATORIU
M

31 PROSEDUR 3.1.8.EP4
PENANGANAN
LIMBAH
BERBAHAYA
DARI LAB

32 PROSEDUR 3.2.1.EP2
PELAYANAN
OBAT
3.2.2.EP5,
EP8
33 PROSEDUR 3.2.1.EP4
PEMESANAN,
PENYEDIAAN
OBAT

3:02:02
34 PROSEDUR 3.2.3.EP7
PENANGANAN
OBAT
KADALUWARS
A

35 PROSEDUR 3.2.4.EP1,
PELAPORAN EP3
EFEK
SAMPING
OBAT
36 PROSEDUR 3.2.5.EP1
PELAPORAN
KESALAHAN
PEMBERIAN
OBAT
TERMASUK
KNC

37 PROSEDUR 3:02:06
PENYEDIAAN
OBAT
EMERGENSI

38 PROSEDUR 3.3.2.EP3
PELAYANAN
RADIODIAGN
OSTIK

39 PROSEDUR 3.3.2.EP4
PENANGANAN
BAHAN
INFEKSIUS
DAN
BERBAHAYA

40 PROSEDUR 3:03:08
KENDALIMUT
U PELAYANAN
RADIODIAGN
OSTIK

41 PROSEDUR 3.4.2.EP1
PELAYANAN
REKAM MEDIS
41 PROSEDUR
PELAYANAN
REKAM MEDIS

3.4.3.EP3,
8.4.4.EP3

42 PROSEDUR 3:05:01
PEMELIHARAA
N
LINGKUNGAN

43 PROSEDUR 3:06:01
PEMELIHARAA
N ALAT

44 PROSEDUR 3:07
KREDENSIAL

45 PROSEDUR 4.1.1.EP6
PENANGANAN
DAN
PELAPORAN
KTS KPC,KNC
DAN DISIKO

46 PROSEDUR 4.2.2.EP4
PENYSUNAN
SPO KLINIS
47 PROSEDUR 4.4.4.EP1
DISTRIBUSI
INFORMASI
DAN
KOMUNKASI
HASIL
PENINGKATAN
MUTU
LAYANAN
KLINIS DAN
KESELAMATAN
PASIEN