Anda di halaman 1dari 14

FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SANITASI KANTIN SEKOLAH

NAMA KANTIN :
PENANGGUNG JAWAB :
ALAMAT :
TANGGAL INSPEKSI :
PETUGAS SANITASI :

NO VARIABEL / KOMPONEN BOBOT


A. LOKASI DAN BANGUNAN ( TOTAL ) 10
1. LOKASI
Tidak berhadapan langsung dengan tiolet/WC 1
Terlindung dan cukup jauh dari sumber pencemaran /TPS 1
2. BANGUNAN
Secara umum bangunan kantin harus kuat dan bersih 1
Lantai terbuat dari bahan kedap air,rata,tidak licin,mudah dibersikan 1
Dinding kuat,rata,mudah dibersihkan 1
Luas ventilasi minimal 20% dari luas lantai dan bila menggunakan AC,harus dibersihakan minimal sebulan sekali 1
Langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1
Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan dikantin minimal 10 lux 1
Secara umum bebas dari lalat,kecoa dan tikus 1
B. BAHAN PANGAN 10
Bahan pangan dalam kondisi segar,tidak busuk dan tidak rusak 1
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti : formalin,borax,thodamin B,methyl yellow,pewarna textile 3
Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (Pestisida dan logam berat). 3
Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3
C. PANGAN JADI 15
Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (Pestisida dan logam berat). 3
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti : formalin,borax,thodamin B,methyl yellow,pewarna textile 3
Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan peraturan perundangan yang berlaku 2
Untuk pangan mudah rusak,angka kuman E coli O 2
Tidak berbau yang aroma khasnya 1
Tidak berlendir,tidak berjamur 2
Tidak Kadaluarsa 2
D. PENYIMPANAN BAHAN PANGAN 10
Penempatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3
Ditempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida (B3) 3
Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan pangan 2
E. DAPUR RUANG TEMPAT PENGOLAHAN PANGAN 10
Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1
Tidak berhubungan langsung dengan jamban dan peturasan 1
Meja dapur mudah dibersihkan 1
Tersedia sarana atau alat yang berpungsi sebagai jalan keluar asap 1
Ruang dapur harus bebas serangga dan tikus 1
Pencahayaan minimal 10 foot candle 1
Lantai rata ,mudah dibersihkan dan tidak licin 1
Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yg dilengkapi sabun 1
Tersedia tempat pencucian peralatan 1
Tersedia tempat sampah yang kuat,kedap air dan bertutup 1
F. PERALATAN PENGOLAHAN PANGAN 5
Alat pengolahan pangan harus bersih,tidak retak,tidak luntur,tidak berkarat 2
Mengunakan lap /serbet yang bersih ,tidak kotor 1
Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1
Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1
G. PENYAJIAN/PENJUALAN PANGAN 5
Wadah penyajian harus tertutup,tidak berkarat ,bersih dan tarapangan(food grade) 1
Waktu penyajian tidak boleh lebih dari 6 jam setelah pemasakan untuk pangan protein tinggi dan bersantan 1
Tiap jenis pangan disajikan dalam wadah yang terpisah 1
Etalase mudah dibersihkan,tidak berkarat,tidak terbuat dari bahan yang mengandung bahan berbahaya beracun 2
H. FASILITAS SANITASI 20
1. AIR Bersih ( Kualitas dan Kuantitas ) 6
Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2
Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri kesehatan 2
Tempat penampungan air bersih tertutup 2
2. Air Limbah 4
Saluran air limbah terbuat dari kedap air,tertutup dan mengalir lancar 2
Air Limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak 2
3. Sampah 4
Tersedia tempat sampah kedap air,tidak berkarat,tertutup dan mudah dibersihkan. 1
Sampah harus segera dibuang,maksimal dalam waktu 1x24 jam 1
Sampah basah dan kering dipisahkan 1
Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastik 1
4. Tempat cuci tangan 3
Tersedia tempat cuci tangan/wastafel,sabun dan alat pengering tangan. 01.05
Air tempat cuci tangan harus mengalir 01.05
5. Tempat Cuci peralatan 3
Dapat berupa bak atau ember 1
Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir,dilengkapi dengan sabun/deterjen 1
Disekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang. 1
I PENJAMAH PANGAN KANTIN 15
Mengikuti kursus penjamah pangan yang diselenggarakan oleh instansi yang berwenang 3
Sehat,tidak menderita penyakit menular dan penyakit kulit 2
Melakukan test/pemeriksaan kesehatan secara rutin,minimal 6 bulan sekali 2
Menugaskan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala yang bersih 1
Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2
Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1
Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar maupun air kecil 1
Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah pangan 1
Kuku tangan pendek,tidak kotor dan tidak menggunakan pewarna kuku (kutek) 1
Tidak boleh menggunakan cicin dan atau gelang yang berukir 1
TOTAL 100
NILAI SKOR
FORMULIR INSPEKSI SANITASI JASA BOGA ( CATERING )

NAMA JASA BOGA ( CATERING ) :


PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB :
PEMERIKSA :
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH :
HASIL UJI LAB :
ALAMAT :

NO
A.
1.

2.
3.
4.
5.
6.

B.
7.
C.
8.
D.
9.
E.
10.
F.
11.
G.
12.

H.
13.

14.
I.
15.

16
17.
J.
18.
19.
K.
20.

21.
L.
22.
23.
24.
25.

26.
M.
27.
28.
N.
29.
30.
31.
O.
32.
33.
34.
35.
P.
36.
37.
38.
39.
40.
Q.
41.
42.
43.
44.
FORMULIR INSPEKSI SANITASI JASA BOGA ( CATERING )

NAMA JASA BOGA ( CATERING ) :


PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB :
PEMERIKSA :
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH :
HASIL UJI LAB :
ALAMAT :

KOMPONEN PENILAIAN
LOKASI BANGUNAN DAN FASILITAS
Halaman bersih,rapi,tidak becek dan berjarak 500 meter dari sarang lalat/tempat pembuangan sampah,
serta tdk tercium bau busuk atau tdk sedap yg berasal dari sumber pencemaran.
Kontruksi bangunan kuat,aman,terpelihara,bersih dan bebas dari barang2 tdk berguna atau barang sisa.
Lantai kedap air,rata,tidak licin,tdk retak ,terpelihara dan mudah dibersihkan.
Dinding dan langit2 dibuat dengan baik ,terpelihara dan bebas debu ( sarang laba-laba ).
Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2 ( dua ) meter dari lantai
Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat.Pintu dibuat menutup sendiri ,membuka kedua arah
dan dipasang alat penahan lalat dan bau.Pintu dapur membuka kearah luar.
PENCAHAYAAN.
Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan.Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja
PENGHAWAAN
Ruang kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik sehingga terjadi sirkulasi udara dan tdk pengap.
AIR BERSIH.
Sumber air bersih aman,jumlah cukup dan bertekanan.
AIR KOTOR
Pembuangan air limbah dari dapur ,kamar mandi,WC dan saluran air hujan lancar,baik dan tidak tergenang.
FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET.
Jumlah cukup,tersedia sabun,nyaman dipakai dan mudah dibersihkan.
PEMBUANGAN SAMPAH.
Tersedia tempat sampah yang cukup,tertutup,anti lalat,kecoa,tikus dan dilapisi kantong plastik
yang selalu diangkat setiap kali penuh.
RUANG PENGOLAHAN MAKANAN.
Tersedia luas lantai yang cukup utk pekerja pada bangunan dan terpisah dengan tempat tidur
atau tempat mencuci pakaian.
Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna ( barang tersebut disimpan rapi digudang).
KARYAWAN
Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit menular,seoperti : penyakit kulit,bisul,luka terbuka dan
inspeksi saluran pernapasan atas (ISPA).
Tangan selalu dicuci bersih ,kuku dipotong pendek,bebas kosmetik dan perilaku hygienis.
Pakaian kerja dalam keadaan bersih,rambut pendek dan tubuh bebas perhiasan.
MAKANAN
Sumber makanan,keutuhan dan tidak rusak.
Bahan makanan terolah dalam kemasan asli,terdaftar,berlabel dan tdk kadaluarsa.
PERLINDUNGAN MAKANAN
Penanganan makan yang potensi berbahaya pada suhu,cara dan waktu yang memadai selama penyimpanan peracikan,
persiapan penyajian dan pengangkutan makanan serta melunakan makanan beku sebelum dimasak.
Penanganan makan yang potensial berbahaya ,karena tidak ditutup atau disajikan ulang.
PERALATAN MAKAN DAN MASAK.
Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara pembersihan,penyimpanan,penggunaan dan pemeliharaan
Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang.
Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan,perendaman,pencucian dan pembilasan.
Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri ditempat yang aman,terlindung,menggunakan label/
tanda yang jelas untuk digunakan.
Perlindungan terhadap serangga,tikus,hewan peliharaan dan hewan pengganggu lainnya.
KHUSUS GOLONGAN A.1
Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur.
Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas).
KHUSUS GOLONGAN A.2
Pengeluaran asap dapur lengkapi dengan alat pembuang asap.
Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci.
Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan pakaian (loker).
KHUSUS GOLONGAN A.3
Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan penangkap lemak (grese trap).
Tempat memasak terpisah secara jelas,dengan tempat penyiapan makanan matang.
Lemari penyimpan dingin dengan suhu 5"c dilengkapi dengan termometer pengontrol.
Tersedia kendaraan khusus pengangkut makanan.
KHUSUS GOLONGAN A.3
Pertemuan sudut lantai dan dinding lengkung (konus).
Tersedia ruang belajar.
Alat pembuangan asap dilengkapi filter (penyaring).
Dilengkapi dengan saluran air panas utk pencucian.
Lemari pendingin dapat mencapai suhu 10"C
KHUSUS GOLONGAN C
Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu.
Air kran bertekanan 15 psi.
Lemari penyimpan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dengan suhu yg sesuai kebutuhan.
Rak pembawa makanan / alat dilengkapi dengan roda penggerak.
BOBOT SKOR NILAI

1 0.1

1 0.1
1 0.1
1 0.1
1 0.1
1 0.1

1 0.1

1 0.1

1 0,1,2,3,4,5

1 0.1

1 0,1,2,3,

1 0,1,2

1 0.1

1 0.1

1 0,1,2,3,4,5

1 0,1,2,3,4,5
1 0.1

1 0,1,2,3,4,5
1 0.1
1 0,1,2,3,4,5

1 0,1,2,3,4

1 0,1,2
1 0,1,2
1 0,1,2,3,4,5
1 0,1,2,3,4,5

1 0,1,2,3,4

1 0.1
1 0,1,2,3,4

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

Anda mungkin juga menyukai