Anda di halaman 1dari 4

RAHASIA DRMG

LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO NAMA :


RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
TGL LAHIR :

NO RM :

ASESMEN AWAL PENYAKIT GIGI DAN MULUT GAWAT DARURAT


(formulir harus dilengkapi segera setelah pasien datang)
MEDIS (DIISI OLEH DOKTER GIGI)
Waktu Datang Cara Datang Asal Rujukan
Tgl: Jam:  Sendiri  Ambulance  RS ________________
 Diantar Polisi,  Puskesmas ________________
Waktu Pemeriksa  Lainnya : _________
No.ID:  Lainnya
Tgl: Jam:
Keluhan Utama (diisi oleh Dokter Gigi):  Autoanamnesis  Alloanamnesis kepada:______________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Sekarang :


________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Terdahulu :


________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Keluarga :


________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Riwayat Alergi :
_______________________________________________________________________________________________________TRIASE :
URGENSI  FALSE
 RESUSITASI  EMERGENSI  LESS URGENT
EMERGENCY
Airway
Sumbatan parsial
 Sumbatan total Bebas Bebas Bebas
Ancaman sumbatan
Apnea
 RR 30-40x/mnt  RR normal  RR normal
Breathing Bradipnea <10 x/mnt Takipnea >40x/mnt
 SaO2. 90-95%  SaO2. 95%  SaO2 > 95%
 SaO2 < 87%
 Nadi < 50  nadi normal
Henti Jantung  Nadi normal Nadi normal
 Nadi > 150  sistolik 140 -160
Circulation  Sistolik  sistolik > 170 Akral hangat
Akral dinginCRT>3”  perdarahanringan
<80 mmHg  CRT < 3”  CRT < 3”
 Pendarahan hebat  CRT < 3”
 GCS 10-12
 Unresponsive  GCS 13 - 15  GCS 15
 Riwayat kejang  GCS 13 - 15
Disability (GCS < 9) Trauma minor Adrasi/
Hemiparese Trauma minor
 Kejang saat tiba berisiko Laserasiringan
Afasia

RiwayatPerawatanGigi dan Mulut: Belum Pernah Pernah:

I. PEMERIKSAAN EKSTRAORAL
Wajah : Simetri Asimetri
Bibir : Normal Lainnya:
Kelenjar GetahBening : Lokasi
: Teraba(Lunak/Kenyal/Keras) Tidak Teraba Sakit Tidak Sakit
Sendi Temporomandibula : Normal Lainnya:
Kelenjar Saliva : Normal Lainnya:
RAHASIA DRMG

II. PEMERIKSAAN INTRAORAL


Gingiva : Normal Adakelainan:____________
Debris, Stain, Kalkulus : Ada Tidak ada :____________
Mukosa : Normal Adakelainan:
Palatum : Normal Adakelainan:
Lidah : Normal Adakelainan:
DasarMulut : Normal Adakelainan:
Oklusi : Normal Adakelainan:
KelainanGigigeligi : Normal Adakelainan:
Lainnya : ___________________________________

III. ODONTOGRAM
RAHASIA DRMG

Relasi Molar : Ka : Kls 1 Kls 2 Kls3 Coret elemen yang tidak ada ( X)
Ki : Kls 1 Kls 2 Kls 3

Restorasi Karies At Atrisi


Am Amalgam E Erosi
D1 Lesi dini (kering) Lesi F Fraktur
GI GlC
D2 putih (basah) Lesi G Goyang
C Resin komposit
D3 email (terbuka) Lesi H Hilang
RK Onlay Lain-lain
D4 dentin terbatas Lesi I Impaksi
On Inlay
D5 dentin dalam Lesi MP Malposisi
In Mahkota tiruan
D6 mencapai pulpa A Anomali M Migrasi
M Jembatan
KS Kariessekunder Ab Abrasi SA Sisa akar
TJ Gigi tiruan lepasan
GT Implant Abf Abfraksi TE Tidak erupsi
Im

IV. PEMERIKSAANPENUNJANG
Radiologi : CBCT Panoramik Sefalometri Lateral Sefalometri PA
Sendi Temporomandibula Bitewing Periapikal,regio: ____ Thorax
Hasil Interpretasi Foto:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Laboratorium : DarahRutin Lainnya:_________________


HasilLaboratorium: ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Utama :
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Diagnosis Tambahan :
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

VI. MASALAH

Masalah Medis :
RAHASIA DRMG

Masalah Keperawatan:

VII. RENCANA ASUHAN (SASARAN TERUKUR)

VIII. INSTRUKSI

IX. RENCANA PULANG

Tanggal : ………………….............. Tanggal : …………………..............


Jam : ............................................ Jam : ............................................
PERAWAT UMUM DPJP

(………………………………………) (………………………………………)
Tanda-tangan dan Nama Jelas Tanda-tangan dan Nama Jelas