Formulir PTK Baru

Identitas
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………..
NUPTK : ……………………………………………………………………..
pastikan NUPTK valid, karena setelah disimpan tidak dapat diperbaiki
dari aplikasi dapodik
Agama : ISLAM
Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................................
No HP : ……………………………………………………………………….

Domisili
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : ..............................................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
Desa/Keluarahan : .............................................................................................................

Kepegawaian
Status Kepegawaian :
Jenis PTK :
Lembaga Pengangkat :
Sumber Gaji :
Lisensi Kepala Sekolah : Belum / Sudah

Penugasan
Kecamatan : CILEUNGSI
NPSN/ Nama Sekolah :
Status Induk : Induk
Nomor Surat Tugas :
Tanggal Surat Tugas :
TMT Tugas :

Tambah PTK merupakan fasilitas untuk menambahkan PTK Baru dan Belum Pernah dimasukan
kedalam Data Pokok Pendidikan di sekolah manapun, apabila sudah pernah ditambahkan gunakan
fasilitas Tarik PTK oleh operator sekolah

Cileungsi, …………………..
Ybs,

( …………………………………… )

Lampiran
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy SK Pengangkatan PTK
3. Foto Copy SK Pembagian Tugas
4. Foto Copy Ijazah Terkahir (S.1)
5. Surat Keterangan Sedang Kuliah Minimal Semester 5 (Kalau yang sedang Kuliah)
6. Foto Copy Surat Tugas dari Dinas Pendidikan (Khusus Sekolah Negeri)