Anda di halaman 1dari 5

Perihal: permohonan Surat Izin Praktek Bidan Kepada Yth

(SIPB) Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Indragiri Hulu
Di_
Tempat

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dwi Hayati, Amd.Keb


Alamat : Desa Talang Mulya, Kec. Batang Cenaku
Tempat, Tanggal lahir : Idi,02 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2008
Nomor STRB : 050252217-1391867

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2017 tentang Izin pelayanan Praktek
Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
untuk mendapatkan praktek :

1. Sarana Pelayanan Kesehatan


Nama : -
Alamat : -
2. Praktek Mandiri : Dwi Hayati, Amd.Keb
Alamat : Rt/Rw : 005/003 Desa Talang Mulya, Kecamatan Batang Cenaku,
Kabupaten Indragiri Hulu.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy STR/SIPB yang masih berlaku dan dilegalisir asli;


b. Surat keterangan sehat fisik dari doter yang memiliki surat izin Praktek;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
d. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan akan
berpraktek;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat;
dan
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI);

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Kepayang sari, 05 Februari 2020


Yang memohon

Dwi Hayati, Amd.Keb


SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Hayati, Amd.Keb

Tempat / tanggal lahir :Idi, 02 Juni 1987

Alamat : Desa Talang Mulya, Kec. Batang Cenaku Kab. Indragiri Hulu

No. Telp/Hp : 082283778418

Tahun Lulus : 2008

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar – benar memiliki tempat praktek, apabila di
kemudian hari benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepayang Sari, 05 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Dwi Hayati, Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUBUK KANDIS
Jalan. Raya - Kepayang Sari Kec. Batang Cenaku Kode Pos 29371
Email : pkmlubukkandis@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : /445/II/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Dwi Hayati, Amd.Keb


Alamat : Desa Talang Mulya, Kec. Batang Cenaku
Tempat, tanggal lahir : Idi, 02 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STRB : 050252217 – 1391867

Yang bersangkutan benar memiliki tempat praktek bidan di desa Talang Mulya
Kecamatan Batang Cenaku.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.

Kepayang Sari, 05 Februari 2020

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Kandis

Nuraini Dewi Lestari, SST


NIP. 19740721 200501 2 004
PENGURUS RANTING LUBUK KANDIS
IKATAN BIDAN INDONESIA
Alamat : Desa Kepayang Sari Kec. Batang Cenaku
Kode pos 29335

SURAT REKOMENDASI
Nomor: /SKRT/PR IBI/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia. Ranting Lubuk
Kandis menerangkan bahwa :

Nama :Dwi Hayati, Amd. Keb


Alamat :Desa Talang Mulya, Kec Batang Cenaku
Tempat tanggal lahir :Idi, 02 Juni 1987
Pekerjaan :Bidan

Yang bersangkutan adalah benar sebagai anggota Bidan Ikatan Indonesia Ranting Lubuk Kandis
dan selanjutnya diberi rekomendasi untuk pengurusan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) Mandiri.

Demikian surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengurus Ranting IBI


Lubuk Kandis

Kepayang Sari, 05 Februari 2020

Ketua Sekretaris

Nuraini Dewi Lestari,SST Dwi Hayati,Amd.Keb


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Hayati, Amd. Keb


Alamat : Desa Batang Cenaku
Tempat tanggal lahir : Idi, 02 Juni 1987
No Hp : 082283778418
Tahun lulus : 2008

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat pelanggaran Undang-undang dan Peraturan Pemerintah tentang


Kesehatan dan Profesi Kebidanan.
2. Tidak menyediakan obat-obatan dipraktek kecuali obat gawat darurat.
3. Bersedia membuat laporan ke puskesmas dan membantu melaksanakan program
Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari bukti tidak benar saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepayang Sari, 05 Februari 2020


Yang membuat pernyataan

Dwi Hayati, Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai