Dengan hormat
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2017 tentang Izin pelayanan Praktek
Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
untuk mendapatkan praktek :
Alamat : Desa Talang Mulya, Kec. Batang Cenaku Kab. Indragiri Hulu
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar – benar memiliki tempat praktek, apabila di
kemudian hari benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
SURAT KETERANGAN
Nomor : /445/II/2020
Yang bersangkutan benar memiliki tempat praktek bidan di desa Talang Mulya
Kecamatan Batang Cenaku.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.
Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Kandis
SURAT REKOMENDASI
Nomor: /SKRT/PR IBI/I/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia. Ranting Lubuk
Kandis menerangkan bahwa :
Yang bersangkutan adalah benar sebagai anggota Bidan Ikatan Indonesia Ranting Lubuk Kandis
dan selanjutnya diberi rekomendasi untuk pengurusan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) Mandiri.
Demikian surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Sekretaris
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari bukti tidak benar saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.