Format Pelaporan Asuhan Keperawatan

Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

A. Identitas Klien

Nama : Ny. S(P)

Umur : 48 thn No CM :
Tanggal masuk : 26 Januari 2020

Alasan Masuk/Faktor Presipitasi

Marah-marah, memaki orang lain, merasa memiliki rumah makan, curiga terhadap teman
Diagnosa medis : F20.20, dispepsia, waham curiga, cemburu
Laboratorium :-
Prosedur/Tindakan : rawat inap IRI
Pengobatan yang telah didapatkan :
Skor CCS**** (Tanggal ………………) :

Proses Keperawatan Tahap awal (Berdasarkan Data Awal Masuk Rumah Sakit):
Tanggal Data Subyektif dan Prediksi diagnosa/DDx Pengkajian focus lanjutan Konfirmasi Diagnosa
Obyektif dari alasan untuk mengklarifikasi DDx Dan label (formasi, PES, PE dan P )
masuk

27/01/20 Data Subyektif : 1. Gangguan Risiko perilaku kekerasan 1. Gangguan pengelolaan mood
Pasien mengatakan pengelolaan terhadap orang lain berhubungan dengan gejala
merasa sangat sakit hati mood - Keputusasaaan psikosis (adanya waham)
dengan suami, teman, dan 2. Risiko perilaku Hasil pengkajian : Batasan karakteristik :
anak-anak. Pasien merasa kekerasan belum terkaji
dikhianati karena mereka terhadap orang Kesimpulan : Faktor yang berhubungan :
telah menjual rumah dan lain - Perilaku bunuh diri
kebun milik pasien tanpa 3. Risiko perilaku Hasil pengkajian : 2. Risiko perilaku kekerasan pada
sepengetahuan pasien dan kekerasan pasien mengatakan orang lain berhungan dengan
pasien tidak mendapat terhadap diri tidak ada keinginan gangguan psikosis
jatah uang hasil sendiri untuk melakukan bunuh Faktor risiko :
penjualan. Pasien diri
mengatakan masih Kesimpulan :
menyimpan dendam. DECLINE
- KDRT
Data Obyektif : Hasil pengkajian :
- Pasien tampak belum terkaji
murung, afek Kesimpulan :
tumpul Gangguan pengelolaan mood
- Pasien sangat - Isolasi sosial
jarang tersenyum. Hasil pengkajian : pasien
Ekspresi wajah tidak merasa bebrbeda
cenderung muram. dengan orang lain, pasien
- ADLs mandiri tidak menunjukkan sikap
- bermusuhan, pasien mau
untuk berinnteraksi dengan
oranhg lain.
Kesimpulan: DECLINE
- Perubahan pola tidur
Hasil pengkajian : pasien
dapat tidur dengan baik,
tidak mengalami kesulitan
saat tidur.
Kesimpulan : DECLINE
Risiko perilaku kekerasan
terhadap diri sendiri
- Ide bunuh diri
Hasil pengkajian : tidak ada
ide untuk bunuh diri, pasien
dapat melakukan aktivitas
dengan baik.
Kesimpulan : DECLINE

- Rencana bunuh diri

Hasil pengkajian : pasien
tidak ada riwayat percobaan
bunuh diri.
Kesimpulan : DECLINE

- Isolasi sosial
Hasil pengkajian : pasien
tidak merasa bebrbeda
 dengan orang lain, pasien
tidak menunjukkan sikap
bermusuhan, pasien mau
untuk berinnteraksi dengan
oranhg lain.
Kesimpulan: DECLINE

Perencanaan NOC dan NIC untuk Hasil Pendiagnosisan berdasarkan Alasan masuk RS
Tanggal Code Diagnosa NOC dan indicator NIC and activities Implementation Evaluation:
keperawatan/kolaboratif serta baseline score chosen in NIC Compare Baseline score
– ditegakkan/confirmed dan target with target (Tanggal)
28/01/2020 Gangguan pengelolaan
mood
28/01/2020 Risiko perilaku
kekerasan pada orang
lain

Proses Keperawatan Lanjutan – Pengkajian lengkap menggunakan Intan’s Screening Diagnoses Assessment (ISDA):
Ikuti langkah-langkah dalam 6 steps of diagnostic reasoning process (Nurjannah et al. 2013)
The 6 steps method of diagnostic reasoning consists of:
1. Classify data and use the Intan’s Screening Diagnoses Assessment (ISDA) or the book The Fast Method of Formulating Nursing Diagnoses for Diagnostic
reasoning in Nursing to identify possible nursing diagnoses and collaborative problems
2. Activate possible nursing diagnoses and collaborative problems
3. Read or learn from appropriate references about those possible nursing diagnoses and collaborative problems and determine:
A. If the diagnoses are confirmed
B. If the diagnose are ruled out
C. If more assessment is needed related to those nursing diagnoses and/or collaborative problems
4. Use the poster The Map of Nursing Diagnoses for nursing diagnoses which have an ‘A’ category
5. Continue focused assessment if necessary (for nursing diagnoses and collaborative problems of category A and C)
6. Label the diagnoses.
Format Client Categorization System (CCS)
SISTEM KATEGORI KLIEN JIWA (CCS – CLIENT CATEGORIZATION SYSTEM) (Oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc., PhD) – Versi 2015 – perbaikan setelah penelitian Putri dan Irwan 2014
Identitas pasien:…………………………
Skreening awal: Apakah ……...Punya keinginan/ide bunuh diri Ya/Tidak (Jika jawaban ya berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Apakah ...........Punya kecenderungan melarikan diri? Ya/Tidak (Jawaban ya atau tidak dilanjutkan skreening di bawah ini, jika skor dalam kondisi health promotion atau
maintenance maka klien perlu di pulangkan segera, jika kondisi akut atau krisis maka klien tetap di rawat di rumah sakit)
Variabel Skor Skor Skor Skor
Mencederai Tidak ada (0) Resiko kecil (16) Resiko besar (34) Aktual (50)
diri/orang lain* Tidak ada ide/keinginan mencederai diri Ada ide/keinginan mencederai diri/orang lain Ada ide/keinginan mencederai diri dan orang lain Telah (maksimal 3 hari setelah melakukan
atau orang lain/secara fisik tidak mampu (tapi tidak ingin melakukan setelah mengetahui (meskipun mengetahui konsekuensinya)/memiliki perilaku kekerasan) atau sedang melakukan
mencederai diri/orang lain konsekuensinya)/apabila ada halusinasi tingkat halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi perilaku mencederai diri/orang lain/ memiliki
1-2 atau tingkat 3-4 tetapi pasien telah mampu berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi
mengontrol halusinasi pada diri atau orang lain tetapi pasien belum berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan
melaksanakan perintah halusinasi/belum dapat pada diri atau orang lain/halusinasi berisi perintah
mengontrol halusinasi untuk melarikan diri dan pasien sudah/ingin
melaksanakan perintah halusinasi

Atau perilaku tidak terorganisir (perilaku tidak

bertujuan)
Kemampuan Ada respon + sesuai, lancar (0) Ada respon +, sesuai, tidak lancar (14) Ada respon +, tidak sesuai (26) Tidak ada respon/pasien tidak mampu
berkomunikasi menjawab/tidak sadar (40)
Kesediaan Bersedia melakukan interaksi/terlibat Bersedia interaksi dengan lebih dari satu Bersedia interaksi dengan hanya 1 orang (10) Tidak bersedia
berinteraksi dengan dengan kelompok besar (0) orang (5) interaksi/mematung/diam/menyendiri tanpa
orang lain ** aktifitas/aktifitas tidak bertujuan/tidak
mampu interaksi (15)
Kema Makan Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
mpua Dapat melakukan sendiri/apabila menolak Dapat melakukan sendiri dan perlu pengawasan Perlu bantuan untuk melakukan kegiatan Tidak bersedia melakukan kegiatan /melakukan
n karena alasan yang dapat diterima dan tidak dari petugas kesehatan untuk memastikan kegiatan dengan intervensi khusus
melak mambahayakan pasien dilakukannya kegiatan
ukan Mandi Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
aktifit Idem Idem Idem Idem
as
Berpakaia Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
n Idem Idem Idem Idem
Tidur/istirahat **** Tenang (0) Dapat tidur tapi perlu intervensi Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu Gangguan tidur berat/pasien tidak sadar (10)
Tidak terjaga, atau apabila terjaga adalah keperawatan (3) intervensi keperawatan/farmakologi (7) Tidak dapat tidur lebih dari 24 jam baik tidak
karena alasan yang dapat diterima Terjaga maksimal 1 kali dan memerlukan Dapat tidur tapi terjaga lebih dari satu kali dan diberikan obat maupun telah diberikan
(misalnya, haus, dingin atau ingin ke kamar intervensi keperawatan untuk tidur kembali memerlukan intervensi keperawatan/farmakologi obat/pasien tidak sadar
kecil) untuk tidur kembali
Pengobatan Aktif berpartisipasi (0) Partisipasi dengan intervensi 1-1 (3) Bersedia dengan intervensi lebih dari 1 tenaga Menolak (10)
oral/injeksi ***** Bersedia mengikuti pengobatan Bersedia mengikuti pengobatan karena kesehatan (7) Tidak bersedia mengikuti pengobatan baik
(farmakologi: oral/injeksi/ECT dll) dengan motivasi/bantuan dari tenaga kesehatan (1-1) Bersedia mengikuti pengobatan tetapi dengan dengan kesadaran maupun tidak atau obat tidak
1 kali pengarahan /keluarga/SO (Significant others/Orang yang intervensi/bantuan oleh lebih dari 1 tenaga dapat diberikan/pengobatan dilakukan dengan
berarti bagi pasien) kesehatan intervensi khusus
Kema Makan Mengikuti jadwal dengan 1 x pengarahan lebih dari satu kali pengarahan, dan perlu Perlu lebih dari satu kali pengarahan, dan rentang Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam
mpuan dan rentang waktu sesuai dengan yang pengawasan dan motivasi dan aktifitas waktu lebih lama dari rentang waktu yang keadaan sadar/tidak (10)******
mengik diharapkan (0) dilakukan sesuai dengan rentang waktu yang diharapkan (7)
uti telah ditetapkan untuk kegiatan (3)
instruk Mandi Idem Idem Idem Idem
si Berpakai Idem Idem Idem Idem
terkait an
KETERANGAN:

Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat kuat
Skor 0 – 39 : Kategori pasien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan)
Skor 40 – 59 : Kategori pasien 2 (Maintenance/pemeliharaan)
Skor 60 – 119 : Kategori pasien 3 (Acute/Akut)
Skor  120 : Kategori pasien 4 (Crisis/krisis)

* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,
- Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera
- Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri
- Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
- Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja

** Keterangan tambahan untuk

- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut
- Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
- Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak

*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk
pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal)

**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat
- Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
- Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
- Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien bersedia/mampu beristirahat jika memang
diperlukan
- Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore : Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi
pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya

*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya

****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi
FORM REKAPITULASI PENGUMPULAN DATA
Nama perawat yang mengumpulkan data: ..............................................
LAPORAN HARIAN KONDISI UMUM PASIEN
Nama Ide Mencederai diri/ Komunikasi Interaksi sosial ADL Tidur Pengobatan Aktifitas terjadwal
pasien BD/ orang lain oral/injeksi Makan/Mandi/Berpakai
pulang an
paksa
Mandiri/bila Pengarahan 1 x (0)

Interaksi (-)/mematung menyendiri/tuj.uan aktifitas (-)

menolak dengan
alasan yang dapat >1x pengarahan,
diterima (0) motivasi (+)
pengawasan (+), waktu
Mandiri perlu sesuai (3)

Respon (-)/menjawab (-)/tidak sadar (40)

interaksi dengan kelompok besar (+) (0)

pengawasan (3)

Respon (+) Sesuai , tidak lancar (14)

> 1 x pengarahan,

Nyenyak (-),kadang perlu intervensi

Interaksi hanya dengan 1 orang (10)
Dengan bantuan waktu lebih lama dari

Ggn tidur berat/tidak sadar (10)

Intervensi dengan >1 orang (7)

Intervensi untuk bisa tidur (3)
(7) yang ditetapkan (7)

Respon (+), tidak Sesuai (26)

Respon (+) Sesuai , lancar (0)

Menolak/interv. khusus (10)

keperwatan/farmakologi (7)
Menolak/perlu Mengikuti pengarahan
Tanggal dan jam penilaian

Perlu motivasi (1-1) (3)

Aktif berpartisipasi (0)
Interaksi > 1 orang (5)
intervensi khusus (-)/baik sadar atau tidak
Tidak ada resiko (0)

(10) (10)

Resiko besar (34)

Resiko kecil (16)

Ma Ma Berp Maka Mand Berp

Aktual (50)

Tenang (0)
Total Skor

ndi kan a n i a
kaia kaia
Tidak
Suhu
Shift

Nadi

n n

(15)
Ya

1
P

M
2…….
P

M
3.….
P

M
4.….
P

Format pengkajian menurut ISDA

Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA
 (Format pengkajian awal)
Disusun oleh: Intansari Nurjannah
Staff Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Gadjah Mada
Pengkajian data demografi (menyesuaikan dengan format di setiap rumah sakit)
A. Identifikasi
Kamar/ruang : Tanggal Pengkajian :
TGL Masuk RS : Waktu Pengkajian :
No Rekam Medis :
Nama inisial klien :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Data Medik
I. Dikirim oleh :
o UGD
o Dokter praktik
II. Diagnosa Medis :
- Saat masuk :…………
- Saat pengkajian :…………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Keluhan Utama saat pengkajian

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. Pengkajian Tekanan darah : …………………… mm Hg Data lanjutan dan dignose

tanda vital Denyut nadi/kualitas : ………………….. x/mnt ……………………… keperawatan yang
Pernafasan/kualitas : ………………….. ditegakkan:
ISDA Halaman Suhu tubuh : ………………….. ……………………………
3-6 Berat Badan : …………………..kg ……………………….
B. Pengkajian Tingkat kesadaran : ……………………… Data lanjutan dan dignose
Keamanan Adakah cedera? Lokasi cedera : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. keperawatan yang
ISDA Halaman Adakah luka? Lokasi luka : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. ditegakkan:
7-8 Adakah patah tulang? Lokasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. ……………………………
Adakah luka bakar? Lokasi, %: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. ………………………..
Keterangan: Adakah perdarahan? Lokasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………..
TT = Tidak Allergi jika ada (obat, lateks,dll): Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………..
terkaji Adakah penurunan kemampuan motorik/koordinasi otot? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien memakai alat bantu (berjalan, melihat, gigi palsu, dll)? Sebutkan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………..
Adakah masalah dalam hal keseimbangan?: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah terdapat tanda-tanda awal dehidrasi
Pusing kepala Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa lelah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mulut/bibir/mata kering Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Warna Urine gelap Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Adakah klien mengalami masalah sensori

Masalah pendengaran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Disfungsi sensori Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan sensasi penciuman Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan sensari Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Adakah klien merasa lemah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Adakah klien pingsan saat menolehkan kepala? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien kurang tidur? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Adakah klien mengalami masalah psikologi di bawah ini?

Riwayat bunuh diri? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Riwayat kekerasan pada diri sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Riwayat kekerasan pada orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Distorsi kognitif/kesulitan dalam hal emosi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
C. Pengkajian Adakah klien baru masuk ruma sakit/pindah bangsal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan dignose
situasi Adakah akan dilakukan pembedahan? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
khusus ………………………………. ditegakkan:
ISDA Halaman Adakah klien menggunakan ventilator mekanik? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
9 Apakah klien sedang hamil? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..

Jika Ya, lanjutkan pengkajian khusus ibu hamil (ISDA halaman 10-12)

D. Pengkajian Pengkajian sistem gastrointestinal (ISDA Halaman 13) Data lanjutan dan dignose
Fungsi Apakah ada masalah dalam menelan? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
Tubuh Apakah ada masalah dalam rongga mulut? Sebutkan: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …..……….. ditegakkan:
Adakah ada masalah dengan gigi? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
Adakah masalah dengan buang air besar/defekasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
Apakah klien merasa mual? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien muntah? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Jika ada ya pada salah satu masalah di atas lanjutkan pengkajian resiko GI system (ISDA halaman 13)

Pengkajian sistem perkemihan (ISDA Halaman 14-15)

Apakah ada masalah buang air kecil di bawah ini? Ya ⃝ Tidak ⃝, Jika ya lanjutkan pengkajian di
bawah ini
Dysuria : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Frequency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Hesitancy : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Nocturia : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Retensi urin : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Urgency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Inkontinensi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Enuresis : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah mengalami gagal ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah riwayat batu ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Jika terdapat jawaban ya untuk salah satu pengkajian di atas dapat dilanjutkan ke pengkajian lebih foks
(Pengkajian sistem perkemihan ISDA halaman 15)
E. Pengkajian Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas Data lanjutan dan dignose
Aktifitas, Adakah klien mengalami masalah dalam pergerakan di bawah ini? keperawatan yang
Berpindah tempat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
 Isitrahat dan Kelelahan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
pergerakan Keterbatasan dalam pergerakan fisik Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
ISDA Halaman Perpindahan lokasi yang tidak bertujuan dan
16 menyebabkan klien terpapar bahaya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan
yang berdekatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan berpindah posisi di tempat tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Apakah klien mengalami Immobilitas (penyebab apapun) Ya ⃝ Tidak ⃝ Jika ya, lanjutkan
pengkajian di bawah ini
Imobilitas lebih dari 72 jam Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan imobilitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Melakukan perjalanan untuk periode yang lama Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Imobilitas dalam jangka waktu panjang Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengalami paralisis? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengalami kesulitan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perhatian
yang berlebihan atau kurang pada sisi tertentu tubuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pengkajian aktifitas
Mengikuti aktifitas/olah raga yang berlebihan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kelelahan fisik pada klien yang mengkonsumsi pengobatan neuroleptic
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Klien terlibat dalam aktifitas tertentu/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………..
Penurunan ketertarikan pada aktifitas rekreasi atau aktifitas di waktu luang
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kebiasaan yang ditandai dengan kurangnya aktifitas fisik Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan/penurunan pergerakan aktifitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 Pengkajian istirahat
Adakah masalah istirahat di bawah ini?
Kondisi peningkatan ketidakmampuan beristirahat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sleep apnea Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak mampu untuk rileks Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Memiliki masalah tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
F. Pengkajian Pengkajian rasa nyaman Data lanjutan dan dignose
rasa Adakah rasa nyeri dengan durasi kurang dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
nyaman, Adakah rasa nyeri dengan durasi lebih dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
kulit dan Apakah klien mengeluh nyeri di ekstremitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
integritas Apakah klien mengeluh gatal Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
kulit Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa nyaman? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
ISDA halaman Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa kepuasan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
17 Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan relaksasi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan penyelesaian keluhannya?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Pengkajian kulit dan integritas jaringan

Perubahan karakteristik kulit
Warna/Sebutkan perubahannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………….
Elastisitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gangguan sensasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perubahan turgor kulit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perubahan pigmentasi/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………
Edema Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah destruksi jaringan
Kerusakan pada membrane mukosa/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Kerusakan pada kornea Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kerusakan pada jaringan integument/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………….
Kerusakan pada jaringan subkutaneous/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………….
Ada lesi pada CNS Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adanya lesi pada intracerebral Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adanya lesi pada cerebral cortex Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adanya lesi pada tulang punggung Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Muskuloskeletal
Tulang yang menonjol Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gangguan neuromuscular/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kelemahan berat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
G. Pengkajian Apakah klien melaporkan merasa lapar Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan dignose
nutrisi Apakah ada alasan untuk makan selain karena lapar? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
ISDA halaman Sebutkan ……………………………….. ditegakkan:
18 Apakah klien memiliki pola makan teratur? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
Apakah makan adalah alat untuk merasa nyaman/ hadiah? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
Apakah konsentrasi makan pada malam menjelang tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah orang tua klien yang mengalami obesitas? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah mengkonsumsi cukup cairan dan makan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan ………………………….
Apakah perilaku makan sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan ………………………….
Apakah perilaku minum sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan ………………………….
Apakah nafsu makan klien berlebihan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengalami penurunan nafsu makan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang
pilihan makanan yang sehat? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan nutrisi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mempunyai intoleransi terhadap makanan tertentu? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Sebutkan ………………………….
Jika ada jawaban ‘ya’ bisa dilanjutkan pengkajian nutrisi lanjutan (ISDA halaman 18)
H. Pengkajian Terkait dengan pengambilan keputusan, klien melaporkan: Data lanjutan dan dignose
Kondisi Tidak mampu melaksanakan pilihan tindakan/keputusannya sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
Psikologis Ketidakpastian mengenai tindakan/keputusan yang akan diambil Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
ISDA Halaman Tidak bisa mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
19-20 Terlambat dalam mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..

Apakah klien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Kegagalan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………..
Kehilangan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………..
Kematian orang yang penting bagi klien Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………..
Kejadian traumatic/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝…………………………..
Kejadian yang penuh tekanan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………..
Kehilangan /sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………..
Kehilangan terkait tubuh (Fungsi, struktur) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
Jika ya, lanjutkan respon terhadap kehilangan terkait tubuh
Menyatakan perubahan gaya hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Asyik dengan perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Asyik dengan kehilangannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Depersonalisasi kehilangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Verbalisasi persepsi yang menggambarkan penilaian penampilan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menolak memverifikasi perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait tempat

Berpindah dari rumah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Dirawat di rumah sakit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurangnya konseling sebelum meninggalkan lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tinggal di setting non-tradisional (foster, grup) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Remaja hidup di setting non-tradisional (tahanan) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hukum
 Kesulitan masalah legal/hukum Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengalami masalah dengan hukum Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Masalah kedisiplinan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan kekerasan

Riwayat penganiayaan seksual masa kanak-kanak Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Riwayat penganiayaan masak kanak-kanak Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Riwayat saksi kekerasan dalam rumah tangga Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan keluarga/status perkawinan

Riwayat ada anggota keluarga yang bunuh diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengalami perceraian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hubungan dengan orang lain

Mengalami deskriminasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak mampu menunjukkan perannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menjadi korban perkosaan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Terkait dengan seksualitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenakan terkait dengan kehidupan dan perkembangan

Perubahan kehidupan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menjelang ajal Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Bagaimana respon klien terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan

Menilai diri negative Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menganggap tidak ada alternative lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menyatakan ‘saya tidak bisa’ Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengkespresikan ketidakmampuan mengontrol situasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menyatakan tindakan yang dilakukan tidak akan ada dampaknya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mencederai diri tanpa mengakibatkan kondisi fatal, bertujuan menurunkan ketegangan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak adekuat/tidak mampu mengatasi masalah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pemecahan masalah yang mencegah perilaku adaptif
Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penyalahgunaan zat kimia Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengingkari masalah/kelemahan dengan merasionalisasi kegagalan
 Waham kebesaran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Proyeksi – menyalahkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝Mentertawakan
dengan sikap bermusuhan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Hipersensitif terhadap kritik Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Proyeksi tanggung jawab Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurang partisipasi dalam terapi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku konyol atau merasa lebih baik dari orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengakhiri pembicaraan saat mendiskusikan kejadian yang penuh tekanan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menunda mencari bantuan kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Meminimalkan gejala Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menolak perhatian perwatan kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menangani masalah sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan kemampuan untuk memelihara respon positif terhadap situasi atau krisis
Penurunan ketertarikan aktifitas akademik dan vokasional Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Isolasi diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Koping maladaptive (penggunaan obat, kekerasan) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Respon positive terhadap situasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
I. Pengkajian Marah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan dignose
status emosi Kecewa Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
ISDA Cemas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝T ⃝ ditegakkan:
halaman 21 Iritabel Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
Takut Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
Bingung Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Bosan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sedih Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa tertekan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Frustrasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa bersalah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tertekan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketidakpastian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Rasa senang Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Cinta Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Kepuasan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Memaafkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kebebasan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketidaksabaran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketegangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keraguan terhadap diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kegagalan untuk mencapai sensasi mengontrol Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keputusasaan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Bermusuhan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak memiliki control Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ekspresi kurang keberanian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurangnya arti dalam hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurang merasa damai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa menderita Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa stress Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa harga diri rendah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

J. Jika ada ‘ya’ di salah satu jawaban di atas, lanjutkan pengkajian menggunakan ISDA halaman 21 dan 22 Data lanjutan dan dignose
keperawatan yang
ditegakkan:
……………………………
………………………..

K. Pengkajian Komunikasi Klien Data lanjutan dan dignose

kognitif dan Respon terhadap komunikasi lambat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
persepsi Kurang komunikasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
ISDA Tidak mau bicara/bicara dengan kesulitan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
halaman 23 Tidak komunikatif Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
Ketrampilan komunikasi kurang Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penggunaan ketrampilan komunikasi yang efektif? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Klien tampak lupa Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Kemampuan berpikir
Sulit dalam berkonsentrasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tampak mengalami halusinasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pemikiran intrusive Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Asyik dengan pikirannya sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak mampu melakukan introspeksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ekspresi masalah dalam mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Delusi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Rencana bunuh diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pemikiran bloking Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Kemampuan penyelesaian masalah

Strategi pengelolaan konflik yang tidak efektif Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak mampu menyiapkan tindakan sesuai situasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Koping yang buruk Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketidak mampuan mencari informasi perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pengelolaan diri yang tidak adekuat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Kognitif terkait pengetahuan

Kurang pengetahuan/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurang pendidikan mengenai keamanan/pencegahan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari terpapar pada pathogen
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Masalah terkait dengan kognitif
Masalah kognitif pada penerima perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gangguan kognisi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Learning disability Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Attention deficit disorganization Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Decreased intellectual functioning Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Persepsi terhadap diri

Tidak mampu memeliharan integrasi& persepsi diri yang lengkap Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Harapan sesuai perkembangan yang tidak tepat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kesulitan dalam mempersepsikan realitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Persepsi yang tidak realistic dari kejadian dan kompetensi diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perubahan persepsi terkait dengan per Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pola persepsi atau ide tentang diri yang sukup untuk kesejahteraan dan dapat ditingkatkan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
L. Pengkajian Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan dignose
nilai, Kesulitan menaati aturan kepercayaan dan ritual Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
pandangan Ekspresi tertekan secara emosi karena terpisah dari komunitasnya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Eskpresi ditegakkan:
spiritual dan kebutuhan tersambung kembali dengan pola kepercayaan dan kebiasaan sebelumnya ……………………………
relijius Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
ISDA Mempertanyakan pola kepercayaan/kebiasaan relijius Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
halaman 24 Gaya hidup ketergantungan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku tidak konsisten dengan nilai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mempertanyakan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal, nilai personal pada saat mengambil keputusan
Ya ⃝ Tidak

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 Untuk diagnosa resiko terkait dengan religiosity dapat dilihat di halaman 24 buku ISDA
M. Pengkajian Perilaku perawatan diri Data lanjutan dan dignose
perilaku Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: mandi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
ISDA Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: berpakaian/berdandan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
halaman 24 Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: makan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: toileting Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri sesuai usianya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak adekuatnya kebersihan mulut Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kegagalan memelihara standard kesehatan dan kesejahteraan yang diterima social
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Perilaku menghindar Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Perilaku terkait dengan terapi/perawatan kesehatan
Tidak patuh pada aktifitas kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Memenuhi kebutuhan tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gagal melakukan penanganan pada kehidupan sehari hari Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Melaporkan kesulitan dengan pengobatan yang diresepkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurangnya keterlibatan dalam perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menolak minum obat, mengabaikan instruksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gagal mengambil tindakan untuk mencegah masalah kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Meminimalkan perubahan status kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penerimaan status kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola dan atau mencari pertolongan untuk
memelihara Kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku bertahan pada saat diberikan solusi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku tidak patuh
Perilaku menunjukkan kegagalan untuk patuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gagal memenuhi janji Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku merusak/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………
Perilaku aneh/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………
Perilaku berlebihan/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………
 Perilaku terkait dengan orang lain
Tidak akurat dalam mengikuti instruksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kurangnya kontak mata Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Terlalu familiar dengan orang asing Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku kurangnya ekspresi ketertarikan dalam meningkatkan perilaku sehat
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku terlibat dalam tindakan seksual Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Pengkajian lanjutan diagnosa resiko untuk perilaku dapat dilihat di ISDA halaman 27
N. Pengkajian Pengkajian seksualitas Data lanjutan dan dignose
seksualitas Adanya perubahan fungsi seksualitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
dan aspek Sexual promiscuity (perilaku seks bebas) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
social Eskpresi perhatian terhadap seskuaslitas diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
ISDA ………………………..
halaman 28 Pengkajian aspek sosial
Disfungsi dalam interaksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan respon terhadap stimulus Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pertukaran social tidak adekuat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pertukaran social berlebihan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perasaan negative saat berinteraksi dengan orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Terisolasi secara fisik maupun social Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Terpaparnya tubuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa dipermalukan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengalami treatment yang tidak manusiawi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengalami intrusion dari petugas kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Invasi terhadap privasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Label stigma Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penggunaan istilah medis yang tidak di definisikan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………

Data berhubungan dengan orang lain

Peningkatan hubungan yang positif dengan orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pola partnership yang saling menguntungkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kesulitan membangun dan memelihara hubungan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengekspresikan kurangnya penerimaan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mengekspresikan ditinggalkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa kesepian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Menolak berinteraksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pula partnership yang tidak menguntungkan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan
satu dengan yang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Permasalahan terkait dengan peran

Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketidakadekuatan kompetensi peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Role ambivalence Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kebingungan peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Konflik peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pengingkaran peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Role dissociative Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Peran yang berlebihan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ketegangan peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

O. Pengkajian Jika klien usia bayi/anak – ISDA halaman 29 Data lanjutan dan dignose
untuk keperawatan yang
Bayi/Anak ditegakkan:
 ISDA ……………………………
halaman 29 ………………………..

P. Pengkajian Apakah orang yang memberikan perawatan di rumah megnelami kesulitan dalam memberikan perawatan Data lanjutan dan dignose
Caregiver/pe untuk klien? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
mberi ditegakkan:
perawatan ……………………………
ISDA ………………………..
halaman 30
Q. Pengkajian Adakah riwayat keluarga Data lanjutan dan dignose
keluarga T erganggunya kehidupan keluarga Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
ISDA Riwayat keluarga merusak diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
halaman 31 Penyalahgunaan alcohol Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
Adakah perubahan hubungan/fungsi dalam keluarga karena ada salah satu anggota keluarga yang sakit? ………………………..
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah dukungan keluarga/teman pada klien yang sakit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah program treatment dapat diintegrasikan dalam keluarga? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Fungsi pola asuh dalam keluarga
Menciptakan, memelihara lingkungan yang mendukung pertumbuhan dan
perkembangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Status orang tua ………………
Pengetahuan orang tua ……………..
Apakah orang tua lebih menyukai menghukum secara fisik? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah terdapat harapan yang tidak realistic terhadap anak? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah ada ketidakmampuan merespon tanda-tanda pada bayi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah orang tua memiliki ketrampilan komunikasi yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah orang tua memilliki model peran pengasuhan yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah orang tua kurang menghargai pengasuhan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
APakah orang tua kurang memiliki model pola pengasuhan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah keluarga berperan sebagai pemberi perawatan? (Lihat ISDA halaman 31)

R. Pengkajian Apakah klien memiliki dukungan social yang cukup? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan dignose
Dukungan Apakah klien memiliki dukungan financial yang cukup? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang
social/sumb Apakah klien mampu mengakses sumber daya yang ada? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan:
er Apakah klien memiliki transportasi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………
ISDA Apakah klien pakaian klien mencukupi kebutuhan berpakaian klien? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………..
halaman 32 Apakah privasi klien terpelihara? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 S. Pengkajian Data lanjutan dan dignose
penyakit keperawatan yang
ISDA ditegakkan:
halaman 35 ……………………………
………………………..

T. Pengkajian Prosedur perawatan/medis yang dilakukan terhadap klien: Data lanjutan dan dignose
prosedur ………………………………………………………………………………………………………… keperawatan yang
ISDA ………………………………………………………………………………………………………… ditegakkan:
halaman 42 ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………
………………………………………………………………………………………………………… ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
U. Pengobatan Pengobatan yang diberikan pada klien: Data lanjutan dan dignose
ISDA ………………………………………………………………………………………………………… keperawatan yang
halaman 45 ………………………………………………………………………………………………………… ditegakkan:
………………………………………………………………………………………………………… ……………………………
………………………………………………………………………………………………………… ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
V. Hasil Hasil laboratorium Data lanjutan dan dignose
laboratorium ………………………………………………………………………………………………………… keperawatan yang
ISDA ………………………………………………………………………………………………………… ditegakkan:
halaman 48 ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………
………………………

Referensi:

Herdman, T., H (Ed.). (2012). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2012 - 2014: Oxford: Wiley-Blackwell.

Nurjannah, I. (2013). ISDA Intan's Screening Diagnoses Assessment Retrieved 20 August, 2013, from http://www.nursediscovery.com/publication-2/

Bagi yang ingin mensitasi material ini menggunakan APA style caranya adalah sebagai berikut:
Nurjannah, I. (2014). ‘Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA (Format pengkajian awal)’ Retrieved tanggal Bulan, tahun,
from http://www.isdafoundation.org/format-isda