SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Icha Citra Antana

Tempat/Tanggal Lahir : Sekampung / 22 Agustus 1998
Pendidikan Terakhir : D4 Teknologi Laboratorium Medis
Formasi yang dipilih : Ahli Teknologi Laboratorium Medis Puskesmas Way Mili
Alamat Rumah : RT 005 RW 003 desa Sambirejo, Jabung, Lampung Timur, Lampung
No Hp : 085766958380

Dalam rangka mengikuti seleksi penerimaan/pengadaan Pegawai BLUD Non PNS di UPTD Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur Tahun 2019, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya:

- Tidak terikat kontrak kerja dengan sarana pelayanan swasta maupun pemerintah.
- Bersedia bertugas atau ditempatkan diseluruh wilayah UPTD Puskesmas Kabupaten Lampung
Timur.
- Bersedia tidak mengajukan pindah dan/atau mengundurkan diri selama waktu kontrak yan telah
ditetapkan.
- Tidak mengambil cuti pada tahun pertama penugasan sebagai pegawai BLUD Non PNS.
- Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS atau PPPK.
- Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik.
- Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat baik di instansi pemerintah maupun swasta.
- Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap minimal kurungan 1 (satu) tahun.
- Bersedia melengkapi SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian) dari polres setempat apabila
dinyatakan lulus seleksi.
- Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dan/atau tes narkoba (apabila tes kesehatan dinyatakan tidak
memenuhi syarat dan tes narkoba positif, maka akan dibatalkan pengangkatannya sebagai pegawai
BLUD Non PNS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lampung Timur, 02 Desember 2019

Hormat saya,

Icha Citra Antana