Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUPANDAK
Jalan Karamat No. 01 Kec. Kadupandak – Cianjur. 43268
E-mail: pkmkdp@gmail.com

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

BULAN : TAHUN :

Tanggal / Nama Pasien Umur Diagnosa Kondisi Sebelum Kondisi Selama Kondisi Setelah Paraf
Jam Anastesi Anestesi Anastesi Petugas

Anda mungkin juga menyukai