Formulir Perubahan Data Polis

INFORMASI PENTING DIISI OLEH PETUGAS

• Pembayaran yang diterima oleh PT AXA Mandiri Financial Services (“AXA Mandiri”)
Pembayaran yang diterima oleh AXA Mandiri hanya melalui otodebit rekening tabungan/kartu kredit
Tanggal Terima :
yang terdaftar pada Polis Bapak/Ibu
• Siapa yang diperkenankan melakukan perubahan Polis? / /
Pemegang Polis (Peserta)
• Informasi apa saja yang diperlukan? Nama Penerima :
Nomor Polis dan informasi perubahan Polis yang diinginkan oleh Pemegang Polis (Peserta)
• Cara mudah pengajuan perubahan Polis
Baca dengan Isi dengan lengkap dan Kirim ke PT. AXA Mandiri
seksama lampirkan fotokopi Identitas Financial Service melalui
petunjuk Diri (KTP/Paspor/KITAS) Financial Advisor di cabang Bank
pada formulir Mandiri terdekat PBC NON PBC

1. Detail Perubahan

Perubahan Data Kontak Perubahan Data Pribadi Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi)

Perubahan Termaslahat (Ahli Waris) Perubahan Data Pertanggungan Pengajuan Duplikat Polis/Kartu

Perubahan Pemegang Polis (Peserta) Perubahan Lainnya

Isi dan berikan tanda √ pada kotak sesuai pilihan

2. Perubahan Data Kontak

Alamat Saat Ini

Kota Kode Pos

Nomor telepon yang bisa dihubungi

Telepon Rumah (termasuk kode wilayah) -
Telepon Kantor (termasuk kode wilayah) -
Telepon Seluler -
Email

Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan email di Polis diubah sesuai dengan data keterangan dalam Formulir ini.
Ya Tidak
Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan ini adalah benar data pribadi Saya dan bersama ini Saya memberikan persetujuan kepada AXA
Mandiri untuk :
a. Mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk data terbaru) kepada pihak ketiga termasuk penyedia jasa untuk mengizinkan AXA Mandiri dalam
memberikan Saya layanan terkait atas produk yang Saya beli dan untuk tujuan komersial lainnya.
b. Menggunakan data pribadi Saya hanya untuk tujuan pemasaran, penawaran produk dan aktivitas promosi lainnya. Oleh karena itu, Saya mengizinkan
AXA Mandiri untuk menghubungi Saya dalam rangka memberikan informasi mengenai produk dan layanan melalui sarana telekomunikasi pribadi
termasuk namun tidak terbatas pada email, telepon, SMS yang telah Saya berikan ini.
[Penting : Mohon beri tanda √ pada kotak dibawah ini apabila Anda setuju atau tidak setuju dengan penggunaan data pribadi Anda untuk tujuan diatas]
Saya setuju
Saya tidak setuju

1/4
AMFS/POS/FORM/001/2018
Formulir Perubahan Data Polis

Informasi tentang pajak

Untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan terhadap peraturan pajak, mohon jawab pertanyaan di bawah ini :
Apakah Anda melakukan pelaporan pajak di luar negara Indonesia? Ya Tidak
Bila “Ya”, maka isi Formulir deklarasi diri (individu/badan Usaha) terkait perpajakan kepada negara mitra dan khusus untuk Warga Amerika Serikat (USA) maka
wajib mengisi Formulir W-9.

Mohon cantumkan TIN (Taxpayer Identification Number) :

3. Perubahan Data Pribadi

Perubahan akan dilakukan untuk :
Pemegang Polis (Peserta) Tertanggung (Peserta yang diasuransikan)

Nama Lengkap

Nomor KTP/Paspor Tanggal Lahir

Tanggal Bulan Tahun

Alasan perubahan :

Catatan Penting :
• Lampirkan Akta Kelahiran untuk perubahan jenis kelamin dan tanggal lahir
• Lampirkan pernyataan kesehatan dan dokumen pendukung lainnya, seperti akta nikah dan kartu keluarga
untuk perubahan tanggal lahir

4. Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi)

Frekuensi pembayaran Premi (Kontribusi) dirubah menjadi :

Tahunan Semesteran Triwulanan Bulanan

5. Perubahan Termaslahat (Ahli Waris)

Nama Lengkap Termaslahat Hubungan dengan Jenis Kelamin
Tertanggung (Peserta Nomor Identitas Persentase Tanggal Lahir
(Ahli Waris) yang diasuransikan) (P/W)

Catatan Penting :
• Persentase Termaslahat (Ahli Waris) harus diisi, jika tidak masing-masing akan mendapat bagian yang sama.
• Lampirkan dokumen pendukung berupa Kartu Keluarga untuk menunjukkan hubungan Tertanggung dengan
Termaslahat (Ahli Waris).
• Lengkapi data Termaslahat (Ahli Waris) karena akan menggantikan data Termaslahat (Ahli Waris) sebelumnya.

6. Perubahan Data Pertanggungan

Uang Pertanggungan Dasar
Uang Pertanggungan Baru IDR USD

Perubahan Premi (kontribusi)

Premi (kontribusi) Baru IDR USD

Manfaat Tambahan (Rider)

Kode Rider Tambah Hapus Menaikan Menurunkan UP Baru

2/4
AMFS/POS/FORM/001/2018
Formulir Perubahan Data Polis

Catatan Penting :
• Lampirkan illustrasi sesuai perubahan Premi (Kontribusi) dan Uang Pertanggungan.
• Penambahan Medicash dan Critical Illness hanya dapat dilakukan 1 bulan sebelum ulang tahun Polis.
• Kekurangan Premi (Kontribusi), biaya atas pertanggungan dasar, dan tambahan yang timbul karena perubahan tersebut
akan dibebankan kepada Pemegang Polis (Peserta).
• Untuk perubahan manfaat tambahan (rider), silahkan pilih dari salah satu rider di bawah ini dan berikan tanda √ pada
kotak yang tersedia diatas.
Jenis Manfaat Tambahan (rider) Kode Rider Jenis Manfaat Tambahan (rider) Kode Rider Jenis Manfaat Tambahan (rider) Kode Rider
Perlindungan kecelakaan AP Perlindungan kesehatan bronze MEB 1 Perlindungan kesehatan platinum MEB4
Perlindungan Premi WP Perlindungan kesehatan silver MEB 2 Perlindungan sejarah plus ELI/ELIS
Perlindungan bagi Pembayar Premi WPDD21 Perlindungan kesehatan gold MEB 3 Prima sejahtera WPDD21

7. Pengajuan Duplikat Polis/Kartu

Pengajuan duplikat untuk:
Buku Polis Kartu Kesehatan
Alasan Pengajuan :
Tidak pernah diterima Hilang Rusak

Lain-lain (mohon dijelaskan) :

Duplikat Polis akan kami kirimkan dalam bentuk file data (softcopy), jika Bapak/Ibu menginginkan buku Polis dalam bentuk cetak (hardcopy),
mohon centang kotak dibawah ini :
Setuju
Pemindahbukuan (transfer overbooking) dilakukan tanggal : (hanya untuk non e-policy)

Email :

Alamat Pengiriman Duplikat Polis/Kartu :

Kode Pos :

Catatan Penting :
Alamat pengiriman atau email yang dicantumkan hanya akan digunakan untuk pengiriman duplikat Polis/kartu
dan tidak akan digunakan untuk keperluan lain.

8. Perubahan Pemegang Polis (Peserta)

Nama Pemegang Polis Baru :

No KTP / Paspor :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya

Pekerjaan : Pemilik Usaha Karyawan Ibu Rumah Tangga Mahasiswa/Pelajar

TNI/POLRI PNS Politikus Lainnya

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Bidang Usaha : Sumber Daya alam Transportasi Manufaktur Konstruksi

Pemerintahan Lainnya

Nama Gadis Ibu Kandung :

Penghasilan Kotor per Bulan :

Hubungan dengan Calon Tertanggung : Suami/Isteri Orang tua/Anak Majikan/Karyawan

Lainnya

Alasan Perubahan :

Catatan Penting :
• Jika ada perubahan alamat untuk Pemegang Polis (Peserta) baru mohon melengkapi bagian perubahan alamat.
• Jika ada pertanggungan tambahan untuk Payor (WPDD21) mohon mengisi form pernyataan kesehatan.
• Payor baru terutama diperbolehkan pada orang tua dan kakek/nenek Tertanggung (Ahli Waris).

3/4
AMFS/POS/FORM/001/2018
Formulir Perubahan Data Polis

9. Perubahan lainnya

Jika ada perubahan lain yang tidak disebutkan di atas, mohon dijelaskan

10. Pengecekan Status Pengajuan Anda

Untuk mengetahui status dari pengajuan Anda, silahkan menghubungi kami melalui :

+62 21 30058788
customer@axa-mandiri.co.id
Senin-Jumat pukul 08.00-17.00 WIB

Untuk pengajuan Cuti Premi (Premium Holiday) :

• Nilai Investasi dari Polis akan berkurang untuk membayar biaya Polis pada masa Cuti Premi agar perlindungan
tetap berjalan.
• Cuti Premi akan berakhir pada tanggal saat nilai investasi Polis sudah tidak mencukupi lagi untuk membayar
biaya polis.

Pernyataan
Dengan ini Saya, menyatakan dan menyetujui bahwa:
1. Telah membaca, mengerti, menjawab, dan mengisi semua pertanyaan pada Formulir dengan sebenar-benarnya, jujur, lengkap, dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Semua jawaban dan keterangan di atas merupakan dasar dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Saya menyetujui bahwa apabila ternyata jawaban dan
keterangan yang Saya berikan itu tidak benar, maka AXA Mandiri berhak membatalkan Polis sesuai dengan ketentuan dalam Polis.
3. Saya mengerti bahwa Penanggung berhak menolak pengajuan pemohon berdasarkan Formulir ini dan mengerti bahwa Pengajuan Perubahan akan berlaku apabila telah
disetujui oleh AXA Mandiri.
4. Pengajuan ini hanya dapat diproses apabila Saya telah melengkapi persyaratan yang diperlukan oleh AXA Mandiri.
5. Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis maka Saya mengerti dan menyetujui bahwa seluruh hak dan kewajiban atas Polis akan beralih kepada Pemegang Polis yang
baru sejak tanggal disetujuinya perubahan oleh AXA Mandiri.
6. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan perubahan Polis menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya dan dengan ini Saya membebaskan AXA Mandiri dari segala
macam tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari pihak manapun termasuk dari Saya.

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Tanggal

Pemegang Polis Baru/Peserta Baru Pemegang Polis Lama/Peserta Lama

WAJIB DIISI OLEH FINANCIAL ADVISOR (FA) YANG MEMBANTU :

Pengajuan Perubahan di atas telah dikirimkan melalui email : Ya Tidak

Kode FA :

Nama FA

No. Telepon (termasuk kode wilayah)

Untuk Kepentingan Kantor Pusat :

PERBARUI DATA ANDA SEGERA

Agar kami dapat melayani Bapak/Ibu dengan lebih baik, mohon agar Bapak/Ibu dapat melakukan pengkinian data diri jika terdapat perubahan dari data sebelumnya, seperti:
nomor identitas, nomor telepon, nomor handphone, alamat rumah/kantor, alamat email dan perubahan data diri lainnya. Pengkinian data dapat disampaikan kepada kami
melalui Customer Care Centre di nomor 021-30058788 maupun via email ke customer@axa-mandiri.co.id atau mengunjungi AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18
Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia.

4/4
AMFS/POS/FORM/001/2018