ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda
silang (×) pada jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( = )
pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
1. Tidak ada
2. Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku/Bangsa :
 Agama :
 Alamat :

B. Daftar anggota keluarga

No Nama/Umur Jenis Hub Pend Pek Keadaan fisik

kelamin Klg sehat sakit

C. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:
a. < Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – 1.000.000
c. > Rp. 1.000.000
2. Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :
a. < Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – 1.000.000
c. > Rp. 1.000.000
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak minum
a. PAM
b. Sumur
c. Air mineral
2. Jika di Pam, Sumur
a. Dimasak
b. Tidak
 3. Sumber air mandi/mencuci
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan…….
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak
b. Gentong
c. Ember
d. Lain-lain, sebutkan……………
5. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna
b. Berbau
c. Tidak berwarna/berbau

B. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai
b. Ditimbun
c. Dibakar
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan…..
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada
b. Tidak ada
c. Bila ada, keadaannya
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara

C. Kebiasaan BAB/BAK
1. Kebiasaan keluarga BAB/BAK
a. Jamban/WC
b. Sungai
c. Lain-lain, sebutkan…
2. Tempat BAB/BAK yang digunakan
a. Cemplung
b. Angsatrine
c. Kolam
d. Septic tank
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. PELAYANAN KESEHATAN
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dr/perawat/bidan
d. Balai pengobatan
e. Lain-lain, sebutkan….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dokter praktik/Perawat/Bidan
d. Lain-lain,sebutkan….
3. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
a. Membiarkannya sampai sembuh sendiri
b. Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
c. Membawa berobat ke alternatif/ dukun
d. Membeli obat di warung/Memberi obat tradisional
 e. Lain-lain,sebutkan...........................
7. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES
b. Tabungan
c. BPJS/JKN
d. Tidak ada
8. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 500 m
b. > 500 m
9. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan
(*)……………………………………………………………………………
10. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
11. Sumber informasi kesehatan didapat dari
a. Tidak ada
b. Masyarakat melalui mulut ke mulut
c. Petugas kesehatan
d. Media (koran, TV, Poster, dll)

B. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Demam berdarah
b. Batuk pilek
c. Asma
d. TBC
e. Typhoid
d. Lain-lain, sebutkan….
C. KESEHATAN BAYI (0-12 Bulan)
(JIKA DIKELUARGA ADA BAYI)
Usia bayi…..
Berat bayi saat ini …… kg
Berat badan saat lahir…. kg
Panjang badan bayi ……. Cm
Penolong persalinan…..
1. Penyakit yang diderita bayi pada 3 (tiga) bulan terakhir :
a. Tidak ada
b. Panas
c. Panas, Batuk, Pilek
d. Diare/ mencret
e. Lain-lain, sebutkan..................................................................
2. Apakah bayi mendapatkan ASI ekslusif
b. Ya
c. Tidak
4. Apakah ibu memberikan susu formula
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, Apakah ada efek samping kepada bayi
a. Ada, jelaskan....
b. Tidak
6. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya
a. Dengan botol
b. Dengan gelas
7. Bagaimana cara menjaga kebersihan, jika menggunakan botol susu
a. Dicuci dan direbus
b. Direndam air panas
c. Dicuci saja
d. Lain-lain, sebutkan...
8. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi saat ini
a. Tidak ada
b. Bubur instan (promina, milna,dll)
 c. Nasi Tim/ nasi lunak, buah, biskuit
d. Lain-lain, sebutkan...
9. Sejak usia berapa bayi diberikan susu tambahan
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
10. Sejak usia berapa bayi mendapat makanan tambahan
a. 0- 2 bulan
b. 2-4 bulan
c. 4-6 bulan
11. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
a. Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
b. Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
c. Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
d. Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
8. Apakah bayi sudah diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
a. Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
b. Ya
9. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Bayi
a. Polio... kali
b. BCG
c. DPT... kali
d. Hepatitis
e. Campak
10. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badannya?
a. Ya, jelaskan...
b. Tidak
11. Bayi dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
a. Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
b. Ya
12. Apakah bayi dan Balita mempunyai KMS
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah perkembangan bayi sesuai KMS
a. Ya
b. Tidak
14. Informasi kesehatan tentang bayi yang dibutuhkan saat ini
a. Tidak ada
b. Pentingnya imunisasi bagi bayi
c. Cara menyusui yang benar pada bayi
d. Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi
e. Cara mengatasi bayi kurang gizi
f. Cara mengatasi penyakit umum pada bayi (ISPA, diare, dll)

D. KESEHATAN BALITA (1-5 Tahun)

(JIKA DI KELUARGA ADA BALITA)
Nama balita
Jenis kelamin
Berat badan saat ini…. Kg
Berat badan saat lahir….. kg
Tinggi badan….. cm
1. Penyakit yang diderita balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
a. Tidak ada
b. Panas
c. Panas, Batuk, Pilek
d. Diare/ mencret
e. Lain-lain, sebutkan..................................................................
2. Apakah Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
a. Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
b. Ya
3. Apakah Balita mempunyai KMS
 a. Ya
b. Tidak
4. Berdasarkan KMS, apakah perkembangan balita sesuai usia
a. Ya
b. Tidak
5. Berdasarkan KMS, berat badan balita berada digaris
a. Kuning
b. Hijau
c. Bawah garis merah
6. Apakah penimbangan balita di lakukan setiap bulan
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, dimana
a. Posyandu
b. Puskesas/pustu
c. Dokter praktik/bidan
8. Apakah balita ibu mendapatkan vitamin A
a. Ya
b. Tidak, alasannya
9. Berapa kali balita ibu makan dalam sehari
a. < 3 kali
b. > 3 kali
10. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan
a. < 1 piring makan
b. 1 piring makan
c. > 1 piring makan
11. Untuk balita usia < 2 tahun apakah mendaptkan makanan pendamping ASI
a. Ya
b. Tidak, alasannya…
12. Apakah ibu memberikan suplemen/vitamin tambahan
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI
a. Ya
b. Tidak
14. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk Balita
a. Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
b. Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
c. Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
d. Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
15. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
a. Pentingnya imunisasi bagi Balita
b. Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
c. Cara mengatasi balita kurang gizi
d. Cara mengatasi penyakit umum pada balita (ISPA, diare, dll)
e. Lain-lain, sebutkan….