IDENTITAS

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Nungkulan Girimarto, Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Masuk Rumah Sakit : 31 Desember 2019
Nomer CM : 678xxx

ANAMNESIS TANGGAL : 2 Januari 2020 (09.30)

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala yang terasa mengikat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang lewat IGD RSUD dengan keluhan nyeri kepala yang terasa mengikat di kedua sisi
kepala yang dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan terasa terus menerus.
Nyeri tersebut pada awalnya dirasakan pada leher bagian belakang yang kemudian menjalar ke
bagian depan kepala, selain itu pasien juga merasakan tidak nyaman pada bagian bahu yang terasa
kaku. Sifat nyeri kepala tersebut terasa berat dan seperti diikat di sekeliling kepala. Adanya keluhan
mual dan muntah, melihat seperti adanya kilatan cahaya dan rasa sensitif jika mendengar suara-
suara yang keras disangkal oleh pasien. Nyeri yang dirasakan tidak memberat ketika melakukan
aktivitas bertani. Keluarga pasien dan pasien mengatakan jika pasien suka jarang makan jika
memiliki banyak pikiran. Sebelumnya pasien telah meminum obat untuk meringankan sakitnya tetapi
pasien dan keluarga lupa obat apa yang telah diminum pasien. Dan tetap tidak ada perubahan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat penyakit serupa disangkal
 Riwayat trauma disangkal
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit Serupa (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN

Pasien bekerja sebagai petani. Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berolah raga.
Sehari-harinya nafsu makan pasien kurang baik, hanya 1 atau 2x sehari yang terdiri dari nasi, lauk
dan sayur. Pasien senang sekali minum teh dan jarang minum air putih.

ANAMNESIS SISTEM
- Serebrospinal : nyeri kepala (+), kejang (-), demam (-), meracau (-), penurunan
kesadaran
(-), pusing berputar (-)
- Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada menjalar (-)
- Respirasi : batuk (-), sesak napas (-)
- Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB dbn
- Urogenital : BAK dbn
- Integumentum : gatal (-), merah (-), bengkak (-)
- Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-)

RESUME ANAMNESIS :
Pasien Tn. S, laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala yang terasa
mengikat di kedua sisi kepala yang dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan
terasa terus menerus. Nyeri tersebut pada awalnya dirasakan pada leher bagian belakang yang
kemudian menjalar ke bagian depan kepala, selain itu pasien juga merasakan tidak nyaman pada
bagian bahu yang terasa kaku. Sifat nyeri kepala tersebut terasa berat dan seperti diikat di sekeliling
kepala. Keluarga pasien dan pasien mengatakan jika pasien suka jarang makan jika memiliki banyak
pikiran. Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berolah raga.
Sehari-harinya nafsu makan pasien kurang baik, hanya 1 atau 2x sehari yang terdiri dari nasi,
lauk dan sayur. Pasien senang sekali minum teh dan jarang minum air putih. Sebelumnya pasien
tidak pernah menderita keluhan yang serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
I. STATUS GENERALIS
BB 60 Kg
TB 162 cm

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran :
Kuantitatif : GCS : E4V5M6
Kualitatif : Compos mentis
Tekanan darah :109/68 mmHg
Denyut nadi :95x/menit
Pernafasan :19 x/menit
Suhu : 36,8 °C

II. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-/-)

III. PEMERIKSAAN LEHER :

KGB : Tidak membesar
Tiroid : Tidak membesar

IV. PEMERIKSAAN THORAKS :

Paru-paru : Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Fokal fremitus (normal/normal), nyeri tekan (-/-),
pengembangan dinding dada simetris
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (normal/normal), ronkhi(-/-), wheezing
(-/-)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung
Batas atas jantung : SIC II linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung : SIC V linea midklavikularis sisnistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)

V. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), 13 x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh regio
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif : GCS E4M6V5
Kualitatif : Compos mentis
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik
Sikap tubuh : Pasien berbaring di tempat tidurnya
Cara berjalan : Belum mencoba berjalan dan turun dari tempat tidur
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala
 Bentuk : Normal, tidak ada kelainan
 Simetri : Kepala simetris kanan-kiri
 Ukuran : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : Tidak ada

Leher :
Gerakan : Aktif
Kaku kuduk : Negatif
Bentuk vertebra : Tidak didapatkan kelainan bentuk
Nyeri tekan vertebra : Negatif
Pulsasi : Teraba kuat
Bising karotis (kanan) (-) (kiri) (-)
Bising subklavia (kanan) (-) (kiri) (-)
Tes brudzinski (I-IV) : Negatif

NERVUS KRANIALIS :
N.I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau : Normal Normal
N.II (OPTIKUS) : Kanan Kiri
Daya penglihatan : Normal Normal
Pengenalan warna : Normal Normal
Medan penglihatan : Normal Normal
Fundus okuli : TDL TDL
Pupil : TDL TDL
Retina : TDL TDL
Arteri/vena : TDL TDL
Perdarahan : TDL TDL

N.III (OKULOMOTORIUS) : Kanan Kiri

Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
(atas) : Normal Normal
 (bawah) : Normal Normal
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk pupil : Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : Normal Normal
Strabismus konvergen : (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Normal Normal
(tengah) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Reflek kornea : Normal Normal
Reflek bersin : TDL TDL
Reflek maseter : TDL TDL
Reflek zigomatikus : TDL TDL
Trismus : Negatif Negatif

N. VI (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi : Normal Normal
Kedipan mata : Normal Normal
Sudut mulut : Normal Normal
 Mengerutkan dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Meringis : Normal
Mengembangkan pipi : Normal

Kanan Kiri
Tiks fasial : Tidak ada Tidak ada
Lakrimasi : TDL TDL
Daya kecap lidah 2/3 depan : TDL TDL
Reflek fisio-palpebral : TDL TDL
Reflek glabella : TDL TDL
Reflek aurikulo-palpebral : TDL TDL
Tanda myerson : TDL TDL
Tanda chyostek : TDL TDL
Bersiul : TDL TDL

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik : Normal Normal
Mendengar detik arloji : Normal Normal
Tes Rinne : TDL TDL
Tes Weber : TDL TDL
Tes Schwabach : TDL TDL

N. IX (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus farings : Normal Normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang : TDL TDL
Reflek muntah : TDL TDL
Sengau : Negatif Negatif
Tersedak : Negatif Negatif

N. X (VAGUS) Kanan Kiri

Denyut nadi/menit : 95 x/menit 95 x/menit
Arkus farings : Normal
Bersuara : Normal
 Gangguan menelan : Negatif

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : Baik Baik
Mengangkat bahu : Baik Baik
N. XII (HYPOGLOSUS)
Artikulasi : Normal
Tremor lidah : Negatif
Menjulurkan lidah : Normal
Kekuatan lidah : Normal

MENINGEAL SIGN
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinski I-IV : Negatif
Kernig sign : Negatif

PEMERIKSAAN MOTORIK BADAN

Trofi otot punggung : Normal
Trofi otot dada : Normal
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertabralis : bentuk : Tidak didapatkan kelainan bentuk
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Negatif

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi;
Drop hand : Negatif Negatif
Claw hand : Negatif Negatif
Pitcher’s hand : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang
 Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : N N N N N N
Trofi : N N N N N N
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N

Biseps Triseps Brachioradialis

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologis :+ + + + + +
Perluasan Reflek :- - - - - -
Reflek Patologis : Kanan : Hoffman (-), Tromner (-)
Kiri : Hoffman (-), Tromner (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Inspeksi :
Drop foot : Negatif Negatif
Palpasi; udema : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang

Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : N N N N N N
Trofi : N N N N N N
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N
 Patella Achilles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek Fisiologis : + + + +
Perluasan Reflek : - - - -

Reflek Patologis : Kanan Kiri

Babinski : Negatif Negatif
Chaddock : Negatif Negatif
Oppenheim: Negatif Negatif
Gardon : Negatif Negatif
Schaeffer : Negatif Negatif

Kanan kiri
Tes Lasegue : Negatif Negatif
Tes O’Connel : Negatif Negatif
Tes Patrik : Negatif Negatif
Kontra Patrik : Negatif Negatif

Gerakan abnormal
Tremor : Negatif
Khorea : Negatif
Mioklanik : Negatif
Atetose : Negatif
Ballismus : Negatif

Fungsi vegetatif
Miksi : Normal
Inkontinensia urine : Negatif
Retensio urine : Negatif
Anuria : Negatif
Poliuria : Negatif
Defekasi : Normal
Inkontinensia alvi : Negatif
 Retensio alvi : Negatif

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Kondisi umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6
Vital sign
Tekanan darah :109/68 mmHg
Denyut nadi :95 x/menit
Pernafasan :19 x/menit
Suhu : 36,8 °C

Kepala : Normocephal, meningeal sign (-)

Ekstremitas : Dalam batas normal

5 5
Kekuatan otot :

5 5
5
Refleks fisiologis :
+ +

+ +

- -
Refleks patologis :
- -

GAMBAR :
 Dalam Batas Normal

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

 Nyeri kepala

PEMERIKSAAN TAMBAHAN YANG DIKERJAKAN :

1) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap (31 Desember 2020)
Hb : 12,6 g/dl
Eritrosit : 4,49 x 106 juta/ul
Hematokrit : 36 %
Leukosit : 12,1 x 103 ribu/ul
Trombosit : 245 x 103 ribu/ul

b) Pemeriksaan kimia klinik (31 Desember 2020)

GDS : 132 mg/dl
Ureum : 29 mg/dl
Kreatinin : 1,2 mg/dl
SGOT : 24 u/l
SGPT : 15 u/l

PENEGAKKAN DIAGNOSIS :
  Nyeri kepala berlangsung kurang lebih 1 minggu yang lalu dan tidak hilang dengan obat
obatan
 Nyeri dirasakan di kedua sisi kepala
 Nyeri terasa berat dan mengikat.
 Tidak memberat ketika melakukan aktivitas sehari-hari.
 Tidak terdapat rasa mual dan muntah
 Tidak terdapat fotofobia dan fonofobia
 Suka jarang makan jika memiliki banyak pikiran

Diagnosis Klinik :

 Tension Type Headache

Diagnosis Topik :

 Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kranial.

Diagnosis Etiologis :
 Sensitasi nosiseptor miofasial perifer

Diagnosis Banding :

 Migrain
 Cluster Headche

Tatalaksana :
1. Rawat inap
2. Pemasangan IV line
3. Infus Ringer Asetat 20 tpm
4. Inj. Norages 1 gr / 8 jam
5. Non Farmakologi
a. Edukasi
 Bed rest total selama pemulihan
 Makan makanan yang bergizi dan teratur 3 kali sehari.
 Kurangi stress

6. Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan MRI atau CT. Scan, dapat menyingkirkan tumor atau perdarahan otak.
7. Konsul Dokter Spesalis Saraf.

Prognosis
- Ad Vitam : Dubia ad bonam
- Ad Sanam : Dubia ad bonam
- Ad Functionam : Dubia ad bonam