BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Rumah Sehat

Dalam Undang-undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan
Permukiman, perumahan adalah kelompok rumah yang berfungsi sebagai
lingkungan tempat tinggal atau lingkungan hunian yang dilengkapi dengan
prasarana dan sarana lingkungan. Rumah adalah sebuah tempat tujuan akhir dari
manusia.
Rumah harus dapat mewadahi kegiatan penghuninya dan cukup luas bagi
seluruh pemakainya, sehingga kebutuhan ruang dan aktivitas setiap
penghuninya dapat berjalan dengan baik. Lingkungan rumah juga sebaiknya
terhindar dari faktor- faktor yang dapat merugikan kesehatan (Hindarto, 2007).
Menurut WHO (2004), rumah sehat dapat diartikan rumah berlindung,
bernaung dan tempat untuk beristirahat, sehingga menimbulkan kehidupan yang
sempurna baik fisik, rohani, social.
Sedangkan menurut Hermawan (2010) yang dikutip dari Azwar, rumah sehat
adalah tempat berlindung atau bernaung dan tempat untuk beristrahat sehingga
menimbulkan kehidupan yang sempurna baik fisik,rohani maupun sosial.

B. Manfaat
1. Mencegah terjadinya penyakit
2. Mencegah terjadinya kecelakaan
3. Aman dan nyaman bagi penghuninya
4. Penurunan ketegangan jiwa dan sosial
5. Untuk melindungi manusia dari pengaruh sekitar ( Alam ) seperti cuaca buruk
6. Sebagai tempat beristirahat/ tidur setelah beraktifitas
7. Sebagai wadah untuk aktifitas-aktifitas harian manusia. seperti : mandi, makan,
masak, dll.
C. Persyaratan Rumah Sehat
Menurut Budiman Chandra (2007), persyaratan rumah sehat yang tercantum
dalam Residential Environment dari WHO (1974) antara lain :
1. Harus dapat berlindung dari hujan, panas, dingin, dan berfungsi sebagai tempat
istrahat.
2. Mempunyai tenpat-tempat untuk tidur, memasak, mandi, mencuci, kakus dan
kamar mandi.
3. Dapat melindungi bahaya kebisingan dan bebas dari pencemaran.
4. Bebas dari bahan bangunan berbahaya.
5. Terbuat dari bahan bangunan yang kokoh dan dapat melindungi penghuninya
dari gempa, keruntuhan, dan penyakit menular.
6. Member rasa aman dan lingkungan tetangga yang serasi.

Persyaratan rumah sehat berdasarkan pedoman teknis penilaian rumah sehat

(Depkes RI, 2007).
1. Memenuhi kebutuhan psikologis antara lain privacy yang
cukup, komunikasi yang sehat antar anggota keluarga dan penghuni rumah,
adanya ruangan khusus untuk istirahat (ruang tidur), bagi masing-maing
penghuni.
2. Memenuhi persyaratan pencegahan penularan penyakit antar penghuni rumah
dengan penyediaan air bersih, pengelolaan tinja dan limbah rumah tangga,
bebas vektor penyakit dan tikus, kepadatan hunian yang tidak berlebihan,
cukup sinar matahari pagi, terlindungnya makanan dan minuman dari
pencemaran, disamping pencahayaan dan penghawaan yang cukup.
3. Memenuhi persyaratan pencegahan terjadinya kecelakaan baik yang timbul
karena pengaruh luar dan dalam rumah, antara lain persyaratan garis
sempadan jalan, konstruksi bangunan rumah, bahaya kebakaran dan
kecelakaan di dalam rumah.

Persyaratan rumah sehat menurut Winslow dan APHA yang dikutip (Ircham
Machfoedz, 2008) adalah sebagai berikut :
1. memenuhi kebutuhan physiologis, yang meliputi :
a. Rumah tersebut harus dibangun sedemikian rupa sehingga dapat dipelihara
atau dipertahankan temperatur lingkungannya. Sebaiknya temperatur udara
 dalam ruangan harus lebih rendah paling sedikit 4°C dari temperatur
udara luar untuk daerah tropis. Umumnya temperatur kamar 22°C - 30°C
sudah cukup segar.
b. Rumah tersebut harus terjamin pencahayaannya yang dibedakan atas
cahaya matahari (penerangan alamiah) serta penerangan dari nyala
api lainnya (penerangan buatan). Semua penerangan ini harus diatur
sedemikian rupa sehingga tidak terlalu gelap atau tidak menimbulkan rasa
silau.
c. Rumah tersebut harus mempunyai ventilasi yang sempurna sehingga aliran
udara segar dapat terpelihara. Luas lubang ventilasi tetap, minimum 5%
dari luas lantai ruangan, sedangkan luas lubang ventilasi insidentil (dapat
dibuka dan ditutup) minimum 5% luas lantai sehingga jumlah keduanya
menjadi 10% dari luas lantai.
d. Ruangan. Ini diatur sedemikian rupa agar udara yang masuk tidak terlalu
deras dan tidak terlalu sedikit.
e. Rumah tersebut harus dapat melindungi penghuni dari gangguan bising
yang berlebihan karena dapat menyebabkan gangguan kesehatan baik
langsung maupun dalam jangka waktu yang relatif lama. Gangguan yang
dapat muncul antara lain gangguan fisik seperti kerusakan alat
pendengaran dan gangguan mental seperti mudah marah dan apatis.
f. Rumah tersebut harus memiliki luas yang cukup untuk aktivitas dan untuk
anak- anak dapat bermain. Hal ini penting agar anak mempunyai
kesempatan bergerak, bermain dengan leluasa di rumah agar pertumbuhan
badannya akan lebih baik, juga agar anak tidak bermain di rumah
tetangganya, di jalan atau tempat lain yang membahayakan.

2. Memenuhi kebutuhan psychologis, yang meliputi :

a. Cukup aman dan nyaman bagi masing-masing penghuni Adanya ruangan
khusus untuk istirahat bagi masing-masing penghuni, seperti kamar tidur
untuk ayah dan ibu. Anak-anak berumur di bawah 2 tahun masih
diperbolehkan satu kamar tidur dengan ayah dan ibu. Anak-anak di atas 10
tahun laki-laki dan perempuan tidak boleh dalam satu kamar tidur. Anak-
anak di atas 17 tahun mempunyai kamar tidur sendiri.
b. Ruang duduk dapat dipakai sekaligus sebagai ruang makan keluarga,
dimana anak-anak sambil makan dapat berdialog langsung dengan orang
tuannya.
c. Dalam memilih letak tempat tinggal, sebaiknya di sekitar tetangga yang
memiliki tingkat ekonomi yang relatif sama, sebab bila bertetangga
dengan orang yang lebih kaya atau lebih miskin akan menimbulkan tekanan
nbatin. Dalam meletakkan kursi dan meja di ruangan jangan sampai
menghalangi lalu lintas dalam ruangan.
d. W.C. (Water Closet) dan kamar mandi harus ada dalam suatu
rumah dan terpelihara kebersihannya. Biasanya orang tidak senang atau
gelisah bila terasa ingin buang air besar tapi tidak mempunyai W.C.
sendiri karena harus antri di W.C. orang lain atau harus buang air besar
di tempat terbuka seperti sungai atau kebun.
e. Untuk memperindah pemandangan, perlu ditanami tanaman hias, tanaman
bunga yang kesemuanya diatur, ditata, dan dipelihara secara rapi dan
bersih, sehingga menyenangkan bila dipandang.
3. Mencegah penularan penyakit, yang meliputi.
a. Penyediaan Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan
b. Bebas dari kehidupan serangga dan tikus
c. Pembuagan sampah
d. Pembuangan air limbah.
e. Pembuangan Tinja
f. Bebas pencemaran makanan dan minuman.
4. Mencegah terjadinya kecelakaan yaitu rumah harus dibangun sedemikian rupa
sehingga dapat melindungi penghuni dari kemungkinan terjadinya bahaya atau
kecelakaan. Termasuk dalam persyaratan ini antara lain bangunan yang
kokoh, tangga yang tidak terlalu curam dan licin, terhindar dari bahaya
kebakaran, alat-alat listrik yang terlindung, tidak menyebabkan keracunan gas
bagi penghuni, terlindung dari kecelakaan lalu lintas, dan lain sebagainya
(Azwar, 1990; CDC, 2006; Sanropie, 1991).

Menurut Soedjajadi (2006), persyaatan rumah sehat harus dapat mencegah atau
mengurangi resiko kecelakaan seperti jatuh, keracunan dan kebakaran. Persyaratan
tersebut meliputi:
1. Membuat konstruksi rumah yang kokoh dan kuat.
2. Bahan rumah terbuat dari bahan tahan api.
3. Pertukaran udara dalam rumah baik sehingga terhindar dari bahaya racun dan
gas.
4. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin sehingga bahaya jatuh dan
kecelakaan mekanis dapat dihindari.
5. Memenuhi kebutuhan fisiologis antara lain pencahayaan, penghawaan dan
ruang gerak yang cukup, terhindar dari kebisingan yang
mengganggu.
Persyaratan kesehatan perumahan dan lingkungan pemukiman menurut Keputusan
Menteri Kesehatan (Kepmenkes) No.829/Menkes/SK/VII/ 1999 meliputi dua aspek
yaitu :
1. Lingkungan perumahan yang terdiri dari lokasi, kualitas udara, kebi singan dan
getaran, kualitas tanah, kualitas air tanah, sarana dan prasarana lingkungan,
binatang penular penyakit dan penghijauan.
2. Rumah tinggal yang terdiri dari bahan bangunan, komponen dan pena taan ruang
rumah, pencahayaan, kualitas udara, ventilasi, binatang penular penyakit, air,
makanan, limbah, dan kepadatan hunian ruang tidur.
Adapun persyaratan kesehatan lingkungan perumahan menurut Keputusan Menteri
Kesehatan (Kepmenkes) No.829/Menkes/SK/VII/ 1999 sebagai berikut :
1. Lokasi
a. Tidak terletak pada daerah rawan bencana alam seperti bantaran sungai,
aliran lahar, tanah longsor, gelombang tsunami, daerah gempa, dan
sebagainya.
b. Tidak terletak pada daerah bekas tempat pembuangan akhir (TPA) sampah
atau bekas tambang.
c. Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan dan daerah kebakaran seperti
alur pendaratan penerbangan.
2. Kualitas udara
Kualitas udara ambien di lingkungan perumahan harus bebas dari gangguan gas
beracun dan memenuhi syarat baku mutu lingkungan sebagai berikut :
a. Gas H2S dan NH3 secara biologis tidak terdeteksi
b. g/m3 ;g maksimum 150 Debu dengan diameter kurang dari 10
c. Gas SO2 maksimum 0,10 ppm
d. Debu maksimum 350 mm3 /m2 per hari.
3. Kebisingan dan getaran
a. Kebisingan dianjurkan 45 dB.A, maksimum 55 dB.A
b. Tingkat getaran maksimum 10 mm/detik.
4. Kualitas tanah di daerah perumahan dan pemukiman
a. Kandungan Timah hitam (Pb) maksimum 300 mg/kg
b. Kandungan Arsenik (As) total maksimum 100 mg/kg
c. Kandungan Cadmium (Cd) maksimum 20 mg/kg
d. Kandungan Benzopyrene maksimum 1 mg/kg
5. Prasarana dan sarana lingkungan
a. Memiliki taman bermain untuk anak, sarana rekreasi keluarga dengan
konstruksi yang aman dari kecelakaan;
b. Memiliki sarana drainase yang tidak menjadi tempat perindukan vektor
penyakit;
 c. Memiliki sarana jalan lingkungan dengan ketentuan konstruksi jalan tidak
mengganggu kesehatan, konstruksi trotoar tidak membahayakan pejalan
kaki dan penyandang cacat, jembatan harus memiliki pagar pengaman,
lampu penerangan, jalan tidak menyilaukan mata;
d. Tersedia cukup air bersih sepanjang waktu dengan kualitas air yang
memenuhi persyaratan kesehatan;
e. Pengelolaan pembuangan tinja dan limbah rumah tangga harus memenuhi
persyaratan kesehatan;
f. Pengelolaan pembuangan sampah rumah tangga harus memenuhi syarat
kesehatan;
g. Memiliki akses terhadap sarana pelayanan kesehatan, komunikasi, tempat
kerja, tempat hiburan, tempat pendidikan, kesenian, dan lain sebagainya;
h. Pengaturan instalasi listrik harus menjamin keamanan penghuninya;
i. Tempat pengelolaan makanan (TPM) harus menjamin tidak terjadi
kontaminasi makanan yang dapat menimbulkan keracunan.
6. Vektor penyakit
a. Indeks lalat harus memenuhi syarat.
b. Indeks jentik nyamuk dibawah 5%.
7. Penghijauan
Pepohonan untuk penghijauan lingkungan pemukiman merupakan pelindung
dan juga berfungsi untuk kesejukan, keindahan dan kelestarian alam.

Adapun ketentuan persyaratan kesehatan rumah tinggal menurut Kepmenkes No.

829/Menkes/SK/VII/1999 adalah sebagai berikut :
1. Bahan bangunan
a. Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan bahan yang dapat
membahayakan kesehatan, an tara lain : debu total kurang dari 150 mg/m2
, asbestos kurang dari 0,5 serat/m3 per 24 jam, plumbum (Pb) kurang dari
300 mg/kg bahan;
b. Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan berkembangnya
mikroorganisme patogen.
2. Komponen dan penataan ruangan
a. Lantai kedap air dan mudah dibersihkan;
 b. Dinding rumah memiliki ventilasi, di kamar mandi dan kamar cuci kedap
air dan mudah dibersihkan
c. Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan
d. Bumbungan rumah 10 m dan ada penangkal petir
e. Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya
f. Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap
3. Pencahayaan
Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat
menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan minimal 60 lux dan
tidak menyilaukan mata.
4. Kualitas udara
a. Suhu udara nyaman antara 18 – 30 o C;
b. Kelembaban udara 40 – 70 %;
c. Gas SO2 kurang dari 0,10 ppm/24 jam;
d. Pertukaran udara 5 kaki 3 /menit/penghuni;
e. Gas CO kurang dari 100 ppm/8 jam;
f. Gas formaldehid kurang dari 120 mg/m3
5. Ventilasi : Luas lubang ventilasi alamiah yang permanen minimal 10% luas
lantai.
6. Vektor penyakit : Tidak ada lalat, nyamuk ataupun tikus yang bersarang di
dalam rumah.
7. Penyediaan air
a. Tersedia sarana penyediaan air bersih dengan kapasitas minimal 60 liter/
orang/hari;
b. Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih dan/atau air
minum menurut Permenkes 416 tahun 1990 dan Kepmenkes 907 tahun
2002.
8. Pembuangan Limbah
a. Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber air, tidak
menimbulkan bau, dan tidak mencemari permukaan tanah;
b. Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan bau, tidak
mencemari permukaan tanah dan air tanah.
9. Sarana Penyimpanan Makanan
Tersedia sarana penyimpanan makanan yang aman.
 10. Kepadatan hunian Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan dianjurkan tidak untuk
lebih dari 2 orang tidur.
Berdasarkan syarat-syarat yang ada di atas dapat di simpulkan, syarat rumah sehat
adalah:
1. Tersedia air bersih, ada penampungan air bekas, ada tempat sampah, ada saluran
pembuangan air hujan.
2. Ruangan rumah cukup luas dan tidak padat penghuninya, sebab bila salah seorang
penghuninya menderita sakit menular akan mudah menular ke penghuni yang lain.
Misalnya batuk, flu, sakit mata, TBC paru, sakit kulit.
3. Kamar-kamar berjendela. Ada lubang angin, sinar matahari dapat masuk ruang
rumah. Tujuannya adalah:
a. Agar udara kotor dalam kamar dapat berganti dengan udara bersih dari luar
rumah.
b. Agar sinar matahari dapat masuk kedalam kamar dan dapat membunuh kuman
4. Ada jalan keluar untuk asap dapur melalui lubang langit-langit, karena asap dapur
dapat:
a. Mengganggu pernafasan dan mata
5. Dinding dan lantai harus kering, tidak lembab, karena kamar yang lembab, atau
lantai dan tembok kamar yang selalu basah dapat menurunkan daya tahan tubuh
sehingga penghuninya mudah menderita sakit. Penderita reumatik atau encok dan
penderita radang pernafasan dapat mudah kambuh.
6. Dimanapun, tidak terdapat jentik-jentik nyamuk, kecoa dan tikus. Caranya:
a. Bersihkan air dan bak mandi tiga hari sekali
b. Tutup rapat-rapat wadah bak penampung air
c. Gantilah air vas bunga, air minum burung seminggu sekali
d. Timbun di dalam tanah atau simpan barang-barang bekas agar tidak terisi air
hujan dan dijadikan sarang nyamuk
e. Tutup lubang pada pagar dengan tanah supaya tidak dijadikan sarang nyamuk
f. Alirkan air hujan dan air bekas/limbah agar tidak menggenang sebab genangan
air dapat menjadi sarang nyamuk

D. Penilaian Rumah Sehat

Menurut Munif Arifin (2009), kriteria rumah sehat didasarkan pada pedoman
teknis penilaian rumah sehat Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan Depkes RI tahun 2007. Pedoman teknis ini disusun
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 829/Menkes/SK/VII/1999
tentang persyaratan Kesehatan Perumahan. Sedangkan pembobotan terhadap
kelompok komponen rumah, kelompok sarana sanitasi, dan kelompok perilaku
didasarkan pada teori Blum, yang diinterpetasikan terhadap Lingkungan (45%),
Perilaku (35%), Pelayanan Kesehatan (15%), Keturunan (5%).
Dalam hal rumah sehat, persentase pelayanan kesehatan dan keturunan
diabaikan, sedangkan untuk penilaian lingkungan dan perilaku ditentulan sebagai
berikut :
1. Bobot komponen rumah (25/80 x 100%) : 31
2. Bobot sarana sanitasi (20/80 x 100%) : 25
3. Bobot perilaku (35/80 x 100%) : 44
Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang
merupakan hasil perkalian antara nilai dengan bobot, dengan criteria sebagai
berikut:
1. Memenuhi syarat : 80 -100 % dari total skor.
2. Tidak memenuhi syarat : < 80 % dari total skor.
Kelompok Komponen Rumah yang dijadikan dasar penilaian rumah sehat
menggunakan Indikator komponen sebagai berikut :
1. Langit-langit
2. Dinding
3. Lantai
4. Jendela kamar tidur
5. Jendela ruang keluarga
6. Ventilasi
7. Lubang asap dapur
8. Pencahayaan
9. Kandang Ternak
10. Pemanfaatan Pekarangan
11. Kepadatan penghuni.
Indikator sarana sanitasi yang dijadikan dasar penilaian rumah sehat
menggunakan Indikator sarana sebagai berikut :
1. Sarana air bersih
2. Jamban
3. Sarana pembuangan air limbah
4. Sarana pembuangan sampah.

Indikator penilaian perilaku penghuni rumah meliputi bebrapa parameter sebagai

berikut :
1. Kebiasaan mencuci tangan.
2. Keberadaan tikus.
3. Keberadaan jentik.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Rumah Sehat

Rumah Ny.S Terletak di daerah Banyumeneng. Lokasi rumah berada di daerah yang
aman dari bencana, luas lahan 90m2. Atap rumah tidak bocor, dengan ketingian 4m,
bersih tidak rawan kecelakaan. Dinding kuat dan tidak lembab. Latai bersih tidak kedap
air dan tidak lembab. Terdapat 8 jendela (4 terdapat di bagian depan kanan dan kiri, 2
terdapat di masing-masing kamar tidur, dan 2 terdapat di ruang tamu) jendela dibuka
setiap hari. Terdapat pintu dimasing-masing ruangan, ventilasi udara terdapat di masing
masing ruangan sehingga sirkulasi udara baik. Pencahayaan disetiap ruangan baik, sinar
matahari masuk dan bisa digunakan untuk membaca tanpa penerangan tambahan.
Terdapat lubang asap pada bagian dapur. Kepadatan penghuni tidak terjadi,luas rumah
70m2 dan dihuni oleh 4 orang. Terdapat sumur gali dan jamban milik sendiri. Di dalam
rumah tidak terdapat tempat sampah dan pembuangan sampah langsung ke
pembuangan akhir. Terdapat binatang penganggu berupa cicak dan tidak memiliki
binatang ternak.

B. Rumah Tidak Sehat

Rumah Tn.K Lokasi rumah terletak di daerah yang aman dari bencana, luas lahan 56m2.
Atap langit bocor jika hujan deras dengan tinggi rumah 4 m, dengan kondisi atap bersih.
Dinding rumah kuat dan sedikit lembab. Lantai rumah tidak kedap air, kotor dan lembab
karena masih belum di keramik. Jendela rumah ada 5 (Bagian depan 2, kamar 1 dan
belakang 2) jendela dibuka setiap hari. Terdapat pintu disetiap ruangan. Ventilasi hanya
terdapat dibagian ruang tamu sehingga sirkulasi udara kurang. Pencahayaan disetiap
ruangan kurang dan sulit digunakan untuk membaca jika tidak ada lampu tambahan.
Terdapat lubang asap di dapur dan saat memasak menggunakan kompor gas. Kepadatan
penghuni terjadi karena luas rumah 36m2 dan dihuni oleh 6 orang. Terdapat sumur gali
dan jamban milik sendiri terlihat kotor dan atapnya berlubang. Didalam rumah tidak
terdapat tempat sampah dan pembuangan sampah langsung ke pembuangan akhir.
Terdapat dreinase yang menuntaskan air hujan. Terdapat binatang penganggu berupa
 Nyamuk,Kecoa, lalat, cicak dan tikus. Memiliki kandang ternak yang berada di dalam
rumah.

Rumah Sehat dan Rumah Tidak Sehat

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0
2016 2017

Rumah Sehat Rumah Tidak Sehat Column1

2017

Rumah Sehat Rumah Tidak Sehat

Kesimpulan :
Di wilayah puskesmas gamping II yang memenuhi kriteria rumah sehat sebesar 96,5% , sedangkan untuk rumah
tidak sehat sebesar 3,5 %
 DAFTAR PUSTAKA

Budiman Chandra.2007. Pengantar Kesehatan Lingkugan. Jakarta:EGC Budiman

Chandra.2007. Pengantar Kesehatan Lingkugan. Jakarta:EGC

Depkes RI – Ditjen PPM dan PL (2002) Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat.

Kepmenkes RI No. 829/Menkes/SK/VII/1999 ttg Persyaratan Kesehatan Perumahan.

Mahfoedz, Irham.2008, Menjaga Kesehatan Rumah Dari Berbagai Penyakit. Jogyakarta.

Munif Arifin, 2009. Rumah Sehat dan Lingkunganya. diakses dari

environmentalsanitation.wordpress.com,April 2017.

Notoatmodjo, S. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat, Prinsip-prinsip Dasar. Jakarta: Rineka

Cipta.

Suhadi, 2007. Penyakit Tuberkolosis Paru. Diakses dari

www.clubpenakita.blogspot.com/2009/06/penyakit-tuberkulosis-paru.html,

Desember 2014.

Soedjajadi Keman. 2006 Kesehatan Lingkungan Pemukiman.

http://library.unair.ac.id/download/fkm/fkm-soedjajadikeman.ppt. Universitas Air Langga

Lampiran

A. Rumah Sehat
B. Rumah Tidak Sehat
Nama KK : Desa :
Jumlah Jiwa : Kecamatan :
RT : Kabupaten :
RW / Dusun : Provinsi :

I. Sarana Kesehatan Lingkungan

1. Pembuangan kotoran :
2. Penyediaan air bersih :
3. Pembuangan Sampah :
4. Pembuangan air limbah :
II. Keadaan rumah
5. Jendela Ruang tidur :
6. Lubang asap dapur :
7. Ruang tidur tidak lembab :
8. Tidak padat penghuni :
9. Lantai :
III. Binatang penular penyakit
10. Bebas Jentik :
11. Bebas tikus :
IV. Pekarangan
12. Bersih :
13. Dimanfaatkan :
V. Kandang (bila ada)
14. Terpisah dari rumah :

Nama pemeriksa :
Tanggal pemeriksaan :
Nama KK : Desa :
Jumlah Jiwa : Kecamatan :
RT : Kabupaten :
RW / Dusun : Provinsi :

J. Sarana Kesehatan Lingkungan

14. Pembuangan kotoran :
15. Penyediaan air bersih :
16. Pembuangan Sampah :
17. Pembuangan air limbah :
II. Keadaan rumah
18. Jendela Ruang tidur :
19. Lubang asap dapur :
20. Ruang tidur tidak lembab :
21. Tidak padat penghuni :
22. Lantai :
III. Binatang penular penyakit
23. Bebas Jentik :
24. Bebas tikus :
IV. Pekarangan
25. Bersih :
26. Dimanfaatkan :
V. Kandang (bila ada)
14. Terpisah dari rumah :

Nama pemeriksa :
Tanggal pemeriksaan :