Tahun Anggaran : 2019 No.BKU :………………………..

Tgl :……………………….
No. Rek : 5.2.2.27.01.17.01
K W I T A N S I

Sudah Terima Dari : Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Bina Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
di- Medan

Terbilang : DUA JUTA RUPIAH

Untuk Pembayaran : Lunas biaya Pendampingan Kasus Gizi Buruk dan Gizi Kurang yang dirujuk di : Kabupaten
………………..., yang dibebankan pada DPA-SKPD Tahun Anggaran 2019 perincian sebagai berikut :

5 or x 4 kl x 100,000 =

Jumlah : Rp 2,000,000

Mengetahui, Kab/Kota ………………..

Kabid Kesehatan Masyarakat Kasie Kesga dan Gizi
Kabupaten ………

Nama …………….
Gol
stempel NIP
NIP

Mengetahui/menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bidang Kesehatan Masyarakat Pejabat Pengelola Teknis Kegiatan Dinkes Prov. Sumatera Utara

Teguh Supriyadi, SKM, MPH Ros Idah Rohna Berutu,SKM,M.Kes Hukmal Hakim, S.Sos
NIP. 19650105 198803 1 002 NIP. 19640218 198402 2 002 NIP. 19620815 198112 2 001
 KWITANSI PENERIMAAN

Sudah terima dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun

Banyaknya Uang : # Empat Ratus Ribu Rupiah#
Untuk Pembayaran : Dana Transport Pendampingan balita gizi buruk dan gizi kurang yang dirujuk tahun 2019,
a/n: Alya putri Silitonga, alamat Desa Laras Dua

Yang Menerima/Membayarkan Dibayar lunas, …………………., ……….. 2019

Kasie Kesga dan Gizi Tenaga Pengelola Gizi Yang menerima,
Dinkes Kab/Kota Puskesmas Batu Anam

Nama:Trise Novelia Sinaga Nama Betty Silalahi Nurhalimah

NIP:198511112009032009 NIP:197109211993032004

KWITANSI PENERIMAAN

Sudah terima dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun

Banyaknya Uang : # Empat Ratus Ribu Rupiah#
Untuk Pembayaran : Dana Transport Pendampingan balita gizi buruk dan gizi kurang yang dirujuk tahun 2019,
a/n: Alya putri Silitonga, alamat Desa Laras Dua

Yang Menerima/Membayarkan Dibayar lunas, …………………., ……….. 2019

Kasie Kesga dan Gizi Tenaga Pengelola Gizi Yang menerima,
Dinkes Kab/Kota Puskesmas Batu Anam

Nama:Trise Novelia Sinaga Nama Betty Silalahi Nurhalimah

NIP:198511112009032009 NIP:197109211993032004
g dirujuk tahun 2019,

……., ……….. 2019

g dirujuk tahun 2019,

……., ……….. 2019

Daftar : Penerimaan pendampingan kasus gizi kurang dan gizi buruk yang dirujuk di Kabupaten / Kota
yang dibebankan pada DPA - SKPD Proyek APBD Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara TA. 2019

No Nama Penerima Perincian Jumlah Diterima Tanda Tangan

1 1 OR x 4 KL x Rp 100,000 = Rp 400,000 1. …………..

2 1 OR x 4 KL x Rp 100,000 = Rp 400,000 2. ……………

3 1 OR x 4 KL x Rp 100,000 = Rp 400,000 3. …………..

Jumlah 3 OR 1,200,000

……………….. , ……………... 2019

Kasie Kesga dan Gizi

………………………………………
NIP. ………………………