Anda di halaman 1dari 18

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH“NGUDI WALUYO” WLINGI


Jalan. Dr. Soecipto No. 5 Wlingi Telp. (0342) 691006 Fax. (0342) 691040
Email : rsungudiwaluyo@gmail.go.id

PROTOKOL ETIK PENELITIAN


KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
(Institusi Poltekkes Kemenkes Malang Program Studi D3 Keperawatan Blitar)

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

A. Judul Penelitian (p1)


”Asuhan Keperawatan pada Pasien Gagal Ginjal dengan Masalah Ketidakseimbangan
Cairan dan Elektrolit di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi”
1. Lokasi Penelitian :
Ruang Dahlia 2 RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
25 Maret 2019  25 April 2019
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi -senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik



dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Elya Asasal Mahfudhoh
Institusi : Poltekkes Kemenkes Malang Prodi DIII Keperawatan Blitar
Anggota Peneliti : Ns. Arif Mulyadi, M. Kep.
Institusi : Poltekkes Kemenkes Malang Prodi DIII Keperawatan Blitar

2. Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)
saya menyatakan bahwa saya selaku peneliti utama akan mematuhi segala prinsip-
prinsip etik sesuai dengan penelitian saya sebagaimana yang telah saya tuliskan
dalam protokol ini
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)
belum ada riwayat usulan review protokol wtik sebelumnya

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
saya sebagai peneliti utama menyatakan jika terdapat bukti adanya pemalsuan data
saya siap bertanggungjawab dan menerima segala konsekuensi dari pihak rumah sakit
atau institusi pendidikan

Tanda tangan Peneliti Utama


Blitar, 14 Februari 2019

(ELYA ASASAL MAHFUDHOH)

D. Ringkasan usulan penelitian (p2)


1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam
bukan dokter)
Gagal ginjal adalah sebuah penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan
hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan
pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh. Pada
pasien gagal ginjal masalah utama yang muncul yaitu ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit penting untuk dilakukan
karena fungsi cairan dan elektrolit penting bagi tubuh, dan jika tidak seimbang maka
akan menyebabkan terganggunya sistem metabolisme pada tubuh. Orang dengan
penyakit gagal ginjal mempunyai masalah dengan cairan yang ada di dalam tubuh,
sehingga orang gagal ginjal harus dibatasi cairan seefektif mungkin. Tujuan dilakukan
penelitian ini adalah untuk menggambarkan asuhan keperawatan pada pasien gagal
ginjal dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Desain penelitian yang
digunakan adalah studi kasus yang bertujuan untuk mengungkap suatu fenomena
nyata yang dialami oleh klien sasaran individu. Studi kasus dilakukan dengan
melakukan asuhan keperawatan pada dua orang klien yang mengalami masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, setelah itu membandingkan masalah tersebut.
Analisis data dilakukan dengan menganalisa proses tahapan asuhan keperawatan
dengan konsep serta teori keperawatan tentang pasien gagal ginjal. Data yang
diperoleh dari proses keperawatan mulai dari pengkajian, mendiagnosis keperawatan,
menentukan rencana asuhan keperawatan, melakukan tindakan sampai mengevaluasi
kemudian dideskripsikan dan dibandingkan dengan kasus sama, setelah itu
dinarasikan sesuai teori yang ditemukan.
2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)
hasil penelitian ini diharapkan klien dapat mengetahui gambaran umun tentang gagal
ginjal beserta perawatan yang benar sehingga klien dengan penyakit gagal ginjal
dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit mendapatkan perawatan
yang tepat.

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi


1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)
isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini yaitu pasien akan merasa tidak
nyaman dengan tindakan utama yang dilakukan yaitu pembatasan cairan, oleh sebab
itu saat informed consent peneliti akan menyampaikan secara detail manfaat, tujuan,
kerahasiaan data pribadi dan prosedur tindakan. Namun, tidak membatasi hak pasien
dimana dibebaskan untuk menyetujui atau menolak untuk menjadi responden

F. Ringkasan Daftar Pustaka


1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal (p5).
Pembatasan asupan cairan pada pasien gagal ginjal, sangat perlu dilakukan. Hal ini
bertujuan untuk mencegah terjadinya edema dan komplikasi kardiovaskuler. Air yang
masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang keluar, baik melalui urin
maupun IWL. Balance atau keseimbangan cairan diatur dari input makanan dan cairan,
dan output cairan. menurut Rahman (2014) intake dapat diperoleh dengan haluaran
urin 24 jam ditambahkan dengan IWL.

G. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8)
Lokasi penelitian yang akan dilakukan terletak di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi yang
beralamat di jalan Dr. Soecipto No. 5 Wlingi. Lkasi penelitian tepatnya akan dilakukan
di ruang inap penyakit dalam Dahlia 2 RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian ini belum pernah dilakukan di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Didapatkan hasil
bahwa pasien gagal ginjal di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi kebanyakan mengalami
masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Peneliti melakukan studi kasus yaitu
untuk menggambarkan asuhan keperawatan tentang pasien gagal ginjal. Oleh karena
itu, RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dapat dikategorikan menjadi tempat yang layak untuk
dijadikan tempat penelitian
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Demografi yang relevan terkait studi kasus ini adalah jumlah populasi pada bulan
januari-desember 2017 sebanyak 278 pasien dengan penyakit gagal ginjal tetapi
jumlah tersebut belum dipastikan sudah memiliki kriteria untuk dijadikan partisipan
dalam studi kasus. Partisipan pada studi kasus ini berjumlah dua orang dengan kriteria
yang ditentukan

H. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
Tujuan Umum
Tujuan umum dari studi kasus ini adalah untuk menggambarkan asuhan keperawatan
pada klien gagal ginjak dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit di
RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

Tujuan Khusus
 Mampu melakukan pengkajian pada klien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
 Mampu menetapkan diagnosis keperawatn pada klien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 Mampu menyususn perencanaan pada klien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 Mampu dan menerapkan implementasi pada klien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 Mampu dan melakukan evaluasi keperawatan pada klien gagal ginjal dengan
masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Pertanyaan Penelitian
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit?

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)


Metode studi kasus yang digunakan adalah metode pendekatan asuhan
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Studi kasus ini untuk menggambarkan bagaimana proses
asuhan keperawtan pada pasien gagal ginjal dengan masalah ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit. Subjek studi kasus ini sebanyak 2 pasien yang menderita
penyakit gagal ginjal dengan kriteria pasien yang mengalami masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, klien yang dirawat di RSUD Ngudi Waluyo
minimal 3 hari perawatan, dan klien yang bersedia menjadi responden dan telah
menandatangani informed consent dan mampu berkomunikasi dengan baik. Peneliti
melakukan asuhan keperawatan dengan pembatasan asupan cairan pasien serta
memantau intake dan output pasien, setelah itu melakukan evaluasi yang hasilnya
disajikan dalam bentuk narasi dan dibuat laporan untuk disajikan dalam sidang hasil
studi kasus. Fokus studi kasus ini adalah memberikan asuhan keperawatan pada
psien gagal ginjal dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan, karena penelitian ini bukan penelitian uji coba klinis

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)
subyek studi kasus diambil berdasarkankriteria inklusi. Kriteria inklusi (kriteria yang
layak diteliti) adalah karakteristik umum subyek penelitian dari suatu populasi target
dan terjangkau yang akan diteliti. Pertimbangan ilmiah harus menjadi pedoman
dalam menentukan kriteria inklusi. Subyek studi kasu sebanyak 2 orang yang
menderita gagal ginjal dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)


Subyek studi kasus sebnayak 2 orang yang menderita gagal ginjal dengan kriteria
sebagai berikut:
1. klien yang mengalami masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
2. klien yang dirawat di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi minimal 3 hari perawatan
3. klien yang bersedia menjadi responden dan mampu berkomunikasi dengan baik

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan,
serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16
and 17) (p15) (bila tidak ada, cukup tulis tidak relevan)
tidak relevan, karena dalam penelitian tidak menggunakan subyek kelompok rentan

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17)
1. Peneliti mengurus surat izin penelitian ke Poltekkes Kemenkes Malang Prodi DIII
Keperawatan Blitar.
2. Surat izin penelitian tersebut ditujukan ke Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Blitar.
3. Setelah mendapatkan surat balasan dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Blitar peneliti menyerahkan surat tersebut ke Badan Diklat RSUD Ngudi
Waluyo Wlingi.
4. Selanjutnya peneliti menunggu persetujuan dari Badan Diklat RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi untuk melakukan pengambilan data
5. Setelah mendapat persetujuan dari Badan Diklat RSUD Ngudi Waluyo Wlingi, peneliti
menemui Kepala Ruang Dahlia 2 untuk meminta izin dalam melakukan pengumpulan
data studi kasus.
6. Setelah mendapatkan izin dari Kepala Ruang Dahlia 2 peneliti menentukan dua subjek
studi kasus sesuai dengan kriteria unit analisis/subjek penelitian.
7. Menentukan subjek yang akan dijadikan penelitian
8. Peneliti menjelaskan maksud, tujuan, manfaat, dan prosedur selama penelitian.
9. Peneliti meminta persetujuan subjek studi kasus menggunakan lembar informed
consent sebagai bukti persetujuan untuk terlibat dalam penelitian.
10. Peneliti melakukan wawancara untuk mengambil data subjek.
11. Peneliti melakukan pengkajian
12. Setelah melakukan pengkajian peneliti merumuskan diagnosa keperawatan dan
menyusun intervensi keperawatan.
13. Peneliti melakukan implementasi pada pasien
14. Melakukan evaluasi keperawatan yang kemudian hasil pengolahan tersebut disajikan
dalam bentuk narasi dan dibuat laporan untuk disajikan dalam sidang hasil studi kasus.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)
penelitian dihentikan ketika:
1) Pasien tidak kooperatif
2) Pasien tidak mengalami masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3) Pasien yang masalah teratasi dalam waktu kurang dari 3 hari
4) Pasien yang tidak bersedia menjadi responden
Penelitian diteruskan ketika:
1) Pasien kooperatif
2) Pasien dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3) Pasien yang bersedia menjadi responden

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi


kontraindikasi, selama penelitian (Guideline 6) (p19)
tidak ada treatment atau pengobatan khusus, hanya pemantauan kondisi pasien

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan, karena dalam penelitian ini tidak menggunakan tes klinis atau lab atau
tes lain.
K. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Evaluasi dilakukan dengan cara pemantauan intake output balance cairan pasien.
Jika hasil intake=output maka masalah sudah teratasi

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya


1. Aturan atau kreteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Subjek menolak melanjutkan perlakuan dengan keluhan.

M. Adverse Event dan Komplikasi


1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Apabila terjadi komplikasi dalam proses pengambilan data, peneliti melaporkan
kepada kepala ruang atau perawat ruangan untuk dilakukan tindakan sesuai protap
rumah sakir yang sesuai dengan apa yang dibutuhkan pasien serta
mendokumentasikan dalam catatan medis pasien

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
pembatasan cairan tidak menimbulkan dampak atau resiko yang membahayakan
apabila dilakukan sesuai SOP.

N. Penanganan Komplikasi (p27)


1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
Tidak relevan
2. Adanya asuransi,
Tidak relevan
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
Tidak relevan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Tidak relevan
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
Bagi Perawat
Dapat melaksanakan asuhan keperawatan yang tepat pada pada klien gagal ginjal
dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Bagi Rumah Sakit


Sebagai bahan masukan yang bermanfaat dalam rangka meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan.

Bagi Institusi Pendidikan


Dijadikan bahan masukan yang dapat dimanfaatkan untuk kegiatan belajar mengajar
khususnya asuhan keperawatan pada klien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Bagi Klien
Klien dapat mengetahui gambaran umum tentang gagal ginjal beserta perawatan yang
benar bagi klien agar mendapat perawatan yang tepat.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan


dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)􀀁(p26)
penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan baru untuk masyarakat atau
pembaca mengenai manajemen perawatan pasien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Bagi perawat diharapkan menjadi referensi
baru dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal dengan masalah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)


1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Apabila hasil dalam penelitian ini terdapat pengaruh penekanan komplikasi akibat
ketidakseimbangan cairan, maka intervensi dilanjutkan dengan melibatkan keluarga
pasien, agar saat pasien pulang ke rumah terapi dapat dilanjutkan oleh keluarga sendiri
dan meminimalkan biaya perawatan.
Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline
9) (p30)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Cara yang dilakukan untuk mengkomunikasikan informed consent adalah dengan
membina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga pasien. Peneliti
menjelaskan mengenai penelitian yang meliputi judul, tujuan, serta prosedur tindakan
yang akan dilakukan. Informed consent dilakukan sebelum tindakan pemberian ROM
dan Alih Baring dan peneliti menjelaskan bahwa penulisan nama pada hasil penelitian
akan dirahasiakan (inisial). Kemudian jika pasien bersedia menjadi responden, pasien
dimintai tanda tangan pada lembar informed consent dengan disaksikan oleh pihak
ketiga. Apabila terdapat calon responden yang tidak bisa dimintai persetujuan, maka
dapat diwakilkan oleh wali yang berasal dari salah satu dari pihak keluarga yang sudah
disetujui oleh responden itu sendiri.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Tidak relevan, karena penelitian ini tidak menggunakan subyek ibu hamil

R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Apabila terdapat calon responden yang tidak bisa dimintai persetujuan, maka dapat
diwakilkan oleh wali yang berasal dari salah satu dari pihak keluarga yang sudah
disetujui oleh responden itu sendiri.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan, karena subyek dalam penelitian bukan anak-anak

S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)􀀁
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Bujukan yang dilakukan oleh peneliti adalah dengan memberikan penjelasan bahwa jika
calon responden berpartisipasi dalam penelitian maka responden akan mendapatkan
manfaat khususnya pencegahan komplikasi yang berkaitan dengan gangguan mobilitas
fisik. Selain itu untuk reward/reinforcement/hadiah yang diberikan oleh peneliti untuk
pasien yang bersedia menjadi responden adalah berupa barang sebagai imbalan atas
sumber daya yang telah reponden relakan untuk mengikuti penelitian ini.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)
Yang bertanggungjawab untuk menginformasikan bahaya atau keuntungan responden
mengikuti penelitian ini adalah peneliti sendiri. Peneliti akan menjelaskan dan
menginformasikan kepada responden mengenai keuntungan maupun bahaya menjadi
responden sebelum penandatanganan lembar informed consent.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Dalam penelitian ini informasi mengenai hasil penelitian direncanakan akan disampaikan
kepada bidang penelitian rumah sakit dan kepala ruang Dahlia2. Untuk responden,
informasi mengenai hasil penelitian direncanakan akan disampaikan melalui SMS atau
telepon.

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16) 􀀁
Proses rekruitmen responden dilakukan sendiri oleh peneliti dengan cara mendatangi
langsung reponden di ruangan. Langkah-langkah yang dilakukan dalam proses
rekruitmen adalah responden diberi penjelasan mengenai penelitian dengan
menekankan bahwa data yang diberikan oleh pasien akan dijaga kerahasiaannya dari
pihak lain dan data pasien hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, untuk
penyajian hasil penelitian identitas pasien dirahasiakan dengan menggunakan nama
inisial/kode. Jika pasien bersedia menjadi responden, maka calon responden
mendatangani lembar infomed consent, yang mana lembar informed consent yang berisi
identitas pasien hanya dimiliki oleh peneliti dan tidak akan ditunjukkan atau diberikan
kepada pihak lain.

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Langkah-langkah yang dilakukan untuk menjaga kerahasiaan data pribadi pasien adalah
dengan memberi penjelasan dengan menekankan bahwa data yang diberikan oleh
pasien akan dijaga kerahasiaannya dari pihak lain dan data pasien hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian dan akan disimpan dengan aman dan tidak
disebarluaskan. Untuk penyajian hasil penelitian identitas pasien dirahasiakan dengan
menggunakan nama inisial/kode dan tidak akan ditunjukkan kepada pihak lain sebelum
data diolah dan dianalisis.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
(Guidelines 11 and 12) ( p36)
Kode inisial digunakan untuk identitas diri dari responden penelitian agar tidak diketahui
identitas sebenarnya dan menerapkan prinsip etik kerahasiaan. Data hanya disimpan
oleh peneliti selama pengambilan, pengolahan, maupun sampai publikasi hasil
penelitian. Apabila terjadi emergency, data dapat diminta kepada peneliti melalui telepon
langsung ke nomor yang terlampir di CV dengan pertimbangan-pertimbangan tertentu.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Tidak relevan, karena dalam penelitian ini tidak menggunakan lebih dari data personal
atau material biologis.

U. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim
bila diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2); 􀀁
_

V. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7)
Tidak relevan

W. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah
langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Konflik yang mungkin muncul adalah ada sebagian calon responden yang tidak bersedia
dijadikan sampel penelitian karena belum yakin dengan tindakan yang akan diberikan,
ragu, atau takut. Rencana untuk mengatasi konflik ini adalah dengan mendiskusikan
dengan pasien tentang prosedur penelitian. Prinsip pengambilan data penelitian adalah
saling memberikan feedback. Peneliti dapat mendapatkan data serta pengetahuan dan
responden dapat mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik.

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)
Tidak relevan

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)
Dalam penelitian ini, peneliti melibatkan pasien rawat inap Dahlia2 RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi untuk dijadikan sampel penelitian, namun jika ada subjek menolak untuk menjadi
sampel maka tidak perlu dipaksakan. Hal yang sudah dilakukan adalah melakukan studi
pendahuluan di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi untuk memperoleh izin atas
diperbolehkannya dilakukan penelitian di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi terutama pada
Ruang Dahlia2, melakukan seminar proposal di Poltekkes Kemenkes Malang pada
tanggal 2 Januari 2019 untuk mengetahui apakah proposal yang diajukan layak untuk
dilakukan penelitian. Sementara hal-hal yang akan dilakukan adalah mengurus segala
adminitrasi dari keperluan pengambilan data penelitian yang selanjutnya digunakan
sebagai dasar izin untuk mengambil data di Ruang Dahlia2 RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.

Y. Hak atas Data


1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7)
Dalam penelitian ini tidak menggunakan sponsor, oleh karena itu pemilik hak publikasi
dari hasil penelitian ini adalah peneliti sendiri. Pihak rumah sakit khususnya Ruang
Dahlia2 juga berhak memiliki data dari hasil penelitian setelah penelitian selesai dan
tersusun secara rapi dan terstruktural.

Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat
mereka (Guideline 4) (p47)
Dalam penelitian ini, publikasi yang akan dilakukan seizin dari responden dan pihak
rumah sakit, khususnya Ruang Dahlia 2. Jika pihak rumah sakit menyetujui untuk
dilakukan publikasi pada hasil penelitian ini, maka peneliti akan melakukan publikasi
dengan memberikan kode terkait identitas responden maupun identitas rumah sakit agar
privasi rumah sakit dan responden tetap terjaga.

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)
Bila hasil riset negatif, maka peneliti akan melaporkan kepada pihak rumah sakit dan
mendiskusikan terkait publikasi yang akan dilakukan.

AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila
ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
a. Biaya Pengiriman EC = Rp 100.000
b. Biaya Pengambilan Data Di RS = Rp 65.000
c. Peralatan Penelitian
a) Penggandaan Lembar Observasi = Rp 50.0000
b) Transportasi = Rp 50.0000
c) Instrumen = Rp 150.000
d) Souvenir = Rp 150.000
d. Cetak Proposal Penelitian = Rp 50.000
e. Cetak Hasil Penelitian = Rp 100.000
f. Biaya Tak Terduga = Rp 100.000
Total Biaya = Rp 815.000

BB. Daftar Pustaka


Baradero M, Dayrit M W & Siswandi Y. 2008. Klien Gangguan Ginjal: Seri Asuhan Keperawatan.
Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Colvy,J. 2010. Gagal Ginjal (Tips Cerdas Mengenali & Mencegah Gagal Ginjal). Yogyakarta:
DAFA Publishing

Corwin, E. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Dwijayanti, L. 2011. Ilmu Gizi Menjadi Sangat Mudah. Jakarta: EGC

Hartono, A. 1991. Prinsip Diet Penyakit Ginjal. Jakarta: EGC

Hidayat A A. 2003. Riset Keperawatan & Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta: Salemba Medika

Hidayat, A A. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Horne M M & Swearingen P L. 2000. Keseimbangan Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa.
Jakarta: EGC

Kowalak J.P, Welsh W & Mayer B. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Mansjoer A dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

McPhee SJ & Ganong WF. 2010. Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju Kedokteran
Klinis,ed.5. Jakarta: EGC

Notoatmodjo S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika

Potter P A & Perry A G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan
praktik. Jakarta: EGC

Rahman, A. 2014. Optimalisasi Pembatasan Asupan Cairan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
yang Mendapatkan Hemodialisis di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Universitas Indonesia. (Online), http://related:lib.ui.ac.id/file?file=digital/2016-
5/20391021-PR-Arif%20Rahman.pdf . Diakses tanggal 25 Desember 2018

RI, Kemenkes. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan

Sjamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Suprajitno & Mugianti S. 2018. Studi Kasus sebagai Riset. Yogyakarta: Penerbit Andi

Syaifuddin. 2011. Anatomi Fsiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi untuk Keperawatan dan
Kebidanan. Jakarta: EGC

Tansuri,A. 2008. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan & Elektrolit. Jakarta: EGC

CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama

A. PERSONAL DATA

1. Nama Lengkap : Elya Asasal Mahfudhoh

2. Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 14 Juni 1998

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Alamat : Desa Kamulan Kecamatan Durenan

Kabupaten Trenggalek

6. Status : Belum menikah

7. Telepon : 085230936686

8. Alamat E-mail : asasaelya@gmail.com

B. EDUCATION

2016 - 2019 Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

Jurusan Keperawatan Prodi D3 Keperawatan Blitar

2013 – 2016 SMA Negeri 1 Kedungwaru Tulungagung

Jurusan Ilmu Pengetahuan Alam

2010 – 2013 SMP Negeri 1 Gondang Tulungagung

2004 – 2010 MI Kamulan Durenan Trenggalek

2002 – 2004 TK BA Aisyah Kamulan Durenan Trenggalek


2. Sampel Formulir Laporan kasus

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

Saya Elya Asasal Mahfudhoh mahasiswi Program Studi D-III Keperawatan Blitar
Poltekkes Kemenkes Malang Saat ini saya akan melakukan penelitian sebagai syarat kelulusan
untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
Oleh karena itu saya mohon kesediaan dan keikhlasan Bapak/Ibu untuk menjadi responden
dalam penelitian saya yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien Gagal Ginjal dengan
Masalah Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan asuhan keperawatan pasien
gagal ginjal dengan masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit di RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi. Peneliti akan memberikan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal dengan
masalah ketidakseimbangan caran dan elektrolit.
Dalam penelitian ini identitas Bapak/Ibu akan dirahasiakan sepenuhnya dan penelitian ini tidak
akan memberikan dampak yang merugikan untuk Bapak/Ibu. Jika kemudian Bapak/Ibu merasa
keberatan meneruskan penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghentikan peran sebagai responden
dalam penelitian ini.
Demikian permohonan menjadi responden ini saya buat, untuk informasi atau hasil
penelitian yang akan didapatkan nanti, peneliti akan bertanggung jawab sepenuhnya agar tidak
disalahgunakan. Bila membutuhkan kontak peneliti, dapat menghubungi nomor 085230936686
atas nama Elya Asasal Mahfudhoh. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, saya sampaikan
terimakasih.

Hormat saya,

Elya Asasal Mahfudhoh


INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Menjadi Subyek Penelitian)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Setelah mendapat keterangan serta mengetahui manfaat dan tujuan penelitian yang

berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal dengan Masalah Ketidakseimbangan

Cairan dan Elektrolit” (*setuju/tidak setuju) diikut sertakan dalam penelitian dengan catatan

apabila sewaktu-waktu dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Blitar, ……………….2019

Peneliti Subyek Penelitian

(Elya Asasal Mahfudhoh ) ( )

NIM. 1601300080

*) Coret yang tidak perlu


RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN (Disesuaikan dengan yang ada dalam
proposal/RAB)
g. Biaya Pengiriman EC = Rp 100.000
h. Biaya Pengambilan Data Di RS = Rp 65.000
i. Peralatan Penelitian
e) Penggandaan Lembar Observasi = Rp 50.0000
f) Transportasi = Rp 50.0000
g) Instrumen = Rp 150.000
h) Souvenir = Rp 150.000
j. Cetak Proposal Penelitian = Rp 50.000
k. Cetak Hasil Penelitian = Rp 100.000
l. Biaya Tak Terduga = Rp 100.000
Total Biaya = Rp 815.000