Anda di halaman 1dari 35

BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2020


UNIVERSITAS PATTIMURA

PERITONITIS GENERALISATA e.c APPENDICITIS PERFORASI

Oleh

Muhammad AB Hasanusi
2018-84-053

Pembimbing:
dr. Elvida Christi I. T, Sp.B, M.Biomed

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AHS

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Soabali

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Status Pernikahan : Sudah menikah


No. Rekam Medis : 155328
Masuk Rumah Sakit : 07/01/2020 Pukul: 16.30 WIT

2. ANAMNESIS

2.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah


Anamnesis:
keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan memberat kurang
lebih 14 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus, seperti
tertusuk-tusuk dan semakin memberat bila bergerak, berkurang bila tidur.
Nyeri dirasakan pada perut kanan bawah, tengah bawah, dan perut kiri bawah.
Nyeri awalnya pada ulu hati yang terjadi sejak ± 4 hari. Pasien mengaku muntah
kurang lebih 8 jam SMRS sebanyak 4x dengan isi muntahan makanan, darah (-
), lendir (-), disertai rasa nyeri pada perut. Pasien merasa demam ± 1 minggu
yang lalu, timbul hilang, tidak mengigil, nyeri kepala (-). Nafsu makan
menurun sejak sakit. Tidak BAB ± 1 hari SMRS Kentut (+), BAK normal, nyeri
saat BAK(-), BAK darah (-).

1
2.2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di IGD dengan keluhan yang sama sebelumnya, ± 2


minggu yang lalu, tetapi nyerinya tidak sesakit saat ini. nyeri awalnya pada
ulu hati berpindah ke perut kanan bawah. Pasien pulang setelah membaik.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis (E4V5M6), tampak sakit sedang,
gizi baik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 87x/ menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu Badan : 37,8°C (Axilla)
SPO2 : 97%
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), r.cahaya (+/+)
Hidung : deviasi septum (-), rhinorea (-), secret (-)
Telinga : simetris, otorhea (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorokan : T1/T1
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-),
Thorax

Pulmo : I= pergerakan dinding dada simetris, retraksi ICS (-), jejas (-)
P= fremitus taktil simetris, krepitasi (-), nyeri tekan (-),
P= Sonor pada seluruh lapang paru

A= Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)


COR : A = BJ I/II murni regular, gallop (-), murmur (-)

2
Abdomen (Status Lokalis)

I = cembung (+), asites (-)


A = bising usus (+) 4x/menit
P = timpani (+)
P = Defans muskuler pada regio iliac dextra, hypogastric, iliac sinistra (+);
nyeri tekan pada regio iliac dextra, hypogastric, iliac sinistra (+), rovsing sign
(+), Blumberg sign (+)
NT:

- - -
- - -
+ + +

Ekstremitas

Superior = akral hangat, edema (-/-), jejas (-/-), CRT <2’


Inferior = akral hangat, edema (-/-), jejas (-/-), CRT <2’
Uji tambahan = psoas sign (+)
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Rectal Touche: tidak dilakukan pemeriksaan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

HASIL NILAI RUJUKAN


Hemoglobin 13,9 g/dL 12,0-15,0 g/dL (L)
Hematokrit 42,1 % 37-43%
Eritrosit 5.25 mm3 3,5-5,5 106/mm3
Jumlah trombosit 278.000mm3 150.000-400.000 mm3
Jumlah leukosit 16.420 mm3 5000-10000 mm3

3
5. RESUME

Seorang pria berusia 51 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah yang dirasakan memberat ±14 jam SMRS. Pasien mengeluh nyeri
dirasakan terus menerus, seperti tertusuk-tusuk dan semakin memberat bila
beraktivitas, berkurang bila tidur. Nyeri dirasakan pada perut kanan bawah,
tengah bawah, dan perut kiri bawah. Nyeri awalnya pada ulu hati sejak ± 4 hari
SMR. Pasien mengaku muntah kurang lebih 8 jam sebanyak 4x dengan isi
muntahan makanan, darah(-), lendir(-), disertai rasa nyeri pada perut. Pasien
merasa demam ± 1 minggu yang lalu, timbul hilang. Nafsu makan menurun
sejak sakit. Tidak BAB ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kentut (+).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan abdomen tampak cembung, bising usus
menurun, timpani, defans muskuler (iliac dextra, hypogastric, iliac sinistra)
nyeri tekan (iliac dextra, hypogastric, iliac sinistra), rovsing sign, blumberg
sign, psoas sign. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hemoglobin
13,9 gr/dl, jumlah trombosit 278.000 mm3, dan jumlah leukosit 16.420 mm3

6. DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis
7. DIAGNOSIS BANDING

- Appendisitis akut

- Gastroenteritis

- Infeksi saluran kemih

8. PLANNING

- Laparatomi Eksplorasi

9. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

4
LAPORAN OPERASI

1. SIFAT OPERASI : Emergensi

2. TANGGAL OPERASI : 08 Januari 2020

3. NAMA AHLI BEDAH : dr. Elvida Christi, Sp.B, M.Biomed

4. DIAGNOSIS PRA OPERASI : Peritonitis Generalisata e.c Susp.

Appendicitis Perforasi

5. DIAGNOSIS POST OPERASI : Peritonitis Generalisata e.c

Appendicitis Perforasi

6. TINDAKAN : Laparatomy + Apendistektomi

7. JAM OPERASI : 12.00 – 13.30 WIT

8. LAMA OPERASI : 1 Jam 30 Menit

9. TEKNIK OPERASI :

 Posisikan pasien dalam posisi supine dgn spinal anestesi

 Desinfeksi lapangan operasi dan perkecil lapangan operasi dengan doek


steril
 Dilakukan insisi lower midline, perdalam lapis demi lapis hingga
peritoneum

 Keluar pus  drainase cuci bersih dengan NaCl 0,9%

 Ditemukan adhesi gr IV  release adhesi secara tajam & tumpul.


Ditemukan appendicitis perforasi
 Dilakukan apendektomi double ligase

 Cuci bersih dengan NaCl 0,9%

 Evaluasi dan rawat perdarahan

 Pasang drain

 Luka operasi ditutup lapis demi lapis.


5
 Dressing luka operasi

 Operasi selesai

10. INSTRUKSI PASCA OPERASI :

 Awasi tanda-tanda vital

 IVFD Futrolit 24 tpm

 Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV

 Metrobidazole 3 x 500mg/IV

 PCT 3 x 1gr/IV

 Ketorolac 30mg/8 jam/IV

 Omeprazole 40mg/12 jam/IV

 Observasi produksi drain

 Rawat luka 1x/hari post operasi

 Diet TKTP

 Early mobilisasi

Follow Up

Tanggal SOAP
09/01/2020 S: nyeri pada luka op berkurang, mual (-), muntah(-)
O : TTV :
TD :110/70 Nadi : 88
RR : 22 SpO2: 94%
Suhu : 36,5 C
Drain: 250cc kemerahan
Urine : 600cc coklat tua
A: - Post Laparatomy H2
- Peritonitis Generalisata e.c Appendicitis perforasi + Adhesi

6
P:
- IVFD futrolit 24 tpm
- Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Omeprazol 40 mg/12 jam IV
- Metronidazole drips 500mg/8jam IV
- Paracetamol drips 1gr/8jam IV

10/01/2020 S: Nyeri luka OP berkurang, BAB (+)


O : TTV :
TD :110/80 Nadi : 80
RR : 22 SpO2: 94%
Suhu : 37,0 C
Drain: 100cc kuning kemerahan
Urine : 300cc kuning kecoklatan
A: - Post Laparatomy H3
- Peritonitis Generalisata e.c Appendicitis perforasi + Adhesi
P:
- IVFD futrolit 24 tpm
- Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Omeprazol 40 mg/12 jam IV
- Metronidazole drips 500mg/8jam IV
- Paracetamol drips 1gr/8jam IV

11/01/2020 S: Nyeri OP (-)


O : TTV :
TD :120/70 Nadi : 78
RR : 18 SpO2: 97%
Suhu : 36,5 C
Drain: 50cc kuning kemerahan
Urine : 600cc kuning
A: - Post Laparatomy H4

7
- Peritonitis Generalisata e.c Appendicitis perforasi + Adhesi
P:
- IVFD futrolit 24 tpm
- Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Omeprazol 40 mg/12 jam IV
- Metronidazole drips 500mg/8jam IV
- Paracetamol drips 1gr/8jam IV

12/01/2020 S: -
O : TTV :
TD :120/70 Nadi : 88
RR : 18 SpO2: 98%
Suhu : 36,5 C
Drain: - (aff drain)
Urine : 500cc kuning
A: - Post Laparatomy H5
- Peritonitis Generalisata e.c Appendicitis perforasi + Adhesi
P:
- IVFD futrolit 24 tpm
- Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Omeprazol 40 mg/12 jam IV
- Metronidazole drips 500mg/8jam IV
- Paracetamol drips 1gr/8jam IV

13/01/2020 Pasien pulang

8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Peritonitis adalah peradangan peritoneum ( membran serosa yang melapisi

rongga abdomen dan menutupi visera abdomen ) merupakan penyulit berbahaya

yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi

akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari

luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang

hidup dalam kolon (pada kasus ruptura appendik) yang mencakup Eschericia coli

atau Bacteroides. Sedangkan stafilokokus dan streptokokus sering kali masuk dari

luar.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi bakteri adalah keluarnya eksudat

fibrinosa. Terbentuk kantong-kantong nanah (abses) di antara perlekatan fibrinosa

yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi

infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat

menetap sebagai pita-pita fibrosa yang kelak dapat menyebabkan terjadinya

obstruksi usus.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau

bila infeksi menyebar akan menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata.

Dengan timbulnya peritonitis generalisata, aktivitas peristaltik berkurang sampai

timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan

elektrolit hilang ke dalam lumen usus, menyebabkan terjadinya dehidrasi, gangguan

sirkulasi, oliguria, dan mungkin shock.

9
2.2. Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.

Dibagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada iga,

dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari berbagai

lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kuitis dan sub kutis, lemak

sub kutan dan facies superfisial ( facies skarpa ), kemudian ketiga otot dinding perut

m. obliquus abdominis eksterna, m. obliquus abdominis internus dan m.

transversum abdominis, dan akhirnya lapis preperitonium dan peritonium, yaitu

fascia transversalis, lemak preperitonial dan peritonium. Otot di bagian depan

tengah terdiri dari sepasang otot rektus abdominis dengan fascianya yang di garis

tengah dipisahkan oleh linea alba. Dinding perut membentuk rongga perut yang

melindungi isi rongga perut. Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut

sangat penting untuk mencegah terjadilah hernia bawaan, dapatan, maupun

iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah pada pernafasan juga pada proses

berkemih dan buang air besar dengan meninggikan tekanan intra abdominal.

10
Gambar 1 :Tampak anterior otot dinding abdomen dan penampang melintang otot

abdomen

Peritoneum adalah membran serosa rangkap yang terbesar di dalam tubuh.

Peritoneum terdiri atas dua bagian utama, yaitu peritoneum parietal, yang melapisi

dinding rongga abdominal dan berhubungan dengan fascia muscular, dan

peritoneum visceral, yang menyelaputi semua organ yang berada di dalm rongga

itu. Peritoneum parietale mempunyai komponen somatic dan visceral yang

memungkinkan lokalisasi yang berbahaya dan menimbulkan defans muscular dan

nyeri lepas.1,2 Ruang yang bisa terdapat di antara dua lapis ini disebut ruang

peritoneal atau cavitas peritonealis. Ruang di luarnya disebut Spatium

Extraperitoneale. Di dalam cavitas peritonealis terdapat cairan peritoneum yang

berfungsi sebagai pelumas sehingga alat-alat dapat bergerak tanpa menimbulkan

gesekan yang berarti. Cairan peritoneum yang diproduksi berlebihan pada kelainan

tertentu disebut sebagai asites (hydroperitoneum).2 Luas peritoneum kira-kira 1,8

11
meter2, sama dengan luas permukaan kulit orang dewasa. Fungsi peritoneum adalah

setengah bagiannya memiliki membran basal semipermiabel yang berguna untuk

difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. Oleh karena itu peritoneum punya

kemampuan untuk digunakan sebagai media cuci darah yaitu peritoneal dialisis dan

menyerap cairan otak pada operasi ventrikulo peritoneal shunting dalam kasus

hidrochepalus.

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

1.Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa).

2.Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.

3.Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Peritoneum viscerale berhubungan dengan parietale pada dinding abdomen

melalui suatu duplikatur yang disebut mesenterium.

Cavitas peritonealis pada laki-laki tertutup seluruhnya tetapi pada

perempuan mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui tuba uterina, uterus

dan vagina. Spatium Extraperitoneale dapat dibedakan menurut letaknya , di depan

(spatium praepitoneale), di belakang (spatium retroperitoneale) dan dibawah

(spatium subperitoneale). Alat yang terletak di dalam cavitas peritoneale disebut

letak intraperitoneale, seperti pada lambung, jejunum, ileum, dan limpa. Sedangkan

yang terletak di belakang peritoneum disebut retroperitoneale seperti pada ginjal

dan pancreas.

Omentum adalah dua lapisan peritoneum yang menghubungkan lambung

dengan alat viscera lainnya seperti dengan hepar (omentum minus), dengan colon

12
transversum (omentum majus), dan dengan limpa (omentum gastrosplenicum).

Peritoneum dari usus kecil disebut mesenterium, dari appendik disebut

mesoappendix dari colon trnsversum dan sigmoideum disebut mesocolon

transversum dan sigmoideum. Mesenterium dan omentum berisi pembuluh darah

dan limfe serta saraf untuk alat viscera yang bersangkutan.

Gambar 2. Struktur peritoneum

Peritoneum parietale sensitif terhadap nyeri, temperatur, perabaan dan

tekanan dan mendapat persarafan dari saraf-saraf segmental yang juga

mempersarafi kulit dan otot yang ada si sebelah luarnya. Iritasi pada peritoneum

parietale memberikan rasa nyeri lokal, namun insicipada peritoneum viscerale tidak

memberikan rasa nyeri.1,2 Peritoneum viscerale sensitif terhadap regangan dan

sobekan tapi tidak sensitif untuk perabaan, tekanan maupun temperature.

13
Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniodorsal

diperoleh perdarahan dari cabang aa. Intercostalis VI – XII dan a. epigastrika

superior. Dari kaudal terdapat a. iliaca a. sircumfleksa superfisialis, a. pudenda

eksterna dan a. epigastrika inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan

sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan

perdarahan.1,2,3 Persarafan dinding perut dipersyarafi secara segmental oleh

n.thorakalis VI – XII dan n. lumbalis I.

Sangat penting untuk memahami posisi dari alat-alat viscera abdomen agar

dapat segera mengetahui atau memperkirakan alat apa yang terkena tusukan pada

perut: .

 Hepar merupakan suatu organ yang besar yang mengisi bagian atas rongga

abdomen.

 Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah per melekat pada

permukaan visceral lobus kanan hepar. Ujung buntunya (fundus) menonjol di

bawah pinggir bawah hepar.

 Esophagus di daerah abdomen pendek, 1,25 cm terletak di belakang lobus kiri

hepar.

 Gaster (ventriculus) terletak pada regio hypochondriaca kiri, epigastrica dan

umbilicalis

 Duodenum terletak di regio epigastrica dan umbilicalis

 Pancreas terbentang dari regio umbilicalis sampai ke regio hypochondriaca kiri

pada lien.

14
 Lien terletak pada bagian atas kiri dari rongga abdomen antara lambung dan

diaphragma di regio sepanjang sumbu iga x kiri.

 Ren terletak pada dinding belakang abdomen posterior dari peritoneum parietale di

sisi kanan dan kiri columna transversalis.

 Glandula suprarenalis terletak pada dinding belakang abdomen di sisi kana dan kiri

columna vertebralis.

 Jejunum mengisi bagian atas kiri rongga abdomen dan ileum mengisi bagian kanan

bawah rongga abdomen dan rongga pelvis.

 Colon terbentang mengelilingi jejunum dan ileum, terbagi atas caecum, colon

ascendens, colon tranversum, colom desendens dan colon sigmoid.

2.3. Klasifikasi

Peritonitis bakterial diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder

1. Peritonitis primer

Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang


langsungdari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita :
- sirosis hepatis dengan asites
- nefrosis
- SLE
- bronkopnemonia dan TBC paru
- pyelonefritis
2. Peritonitis sekunder

Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi

gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan

menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat

memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii anaerob, khususnya spesies

15
Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan

infeksi.

Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti:


 Iritasi Kimiawi : Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu,
hepar, lien, kehamilan extra tuba yang pecah
 Iritasi bakteri : Perforasi kolon, usus halus, appendix, kista ovarii
pecah, ruptur buli dan ginjal.
 Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke
dalam cavum peritoneal.

Tergantung pada tingkat lokalisasi proses infeksi, peritonitis biasanya

diklasifikasikan menjadi peritonitis lokal (intra-peritoneal abses) atau difus.

Risiko kematian secara langsung berkaitan dengan tingkat disfungsi organ.

1. Peritonitis Lokal

Terjadi jika inflamasi masih dalam area yang terbatas. Peritonitis lokal

sering bermanifestasi sebagai abses dengan jaringan debris, bakteri, neutrofil,

makrofag, dan cairan eksudat yang terkandung dalam kapsul fibrosa.

Apendisitis dan divertikulitis adalah penyebab paling umum dari abses intra-

peritoneal lokal.

16
2. Peritonitis Difus

Peritonitis ini disebut juga peritonitis generalisata dan terjadi ketika inflamasi

menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Perforasi usus kecil dan perforasi gaster

adalah penyebab paling umum dari peritonitis ini.

2.4. Patofisiologi

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat

fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang

menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.

Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai

pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran

mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka

dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya

interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke

perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk

mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga

ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal

begitu terjadi hipovolemia.

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami

oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ

tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus

serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan

retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya

17
kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut

meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan

menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada

permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan

perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus

paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam

lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan

dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu

pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena

adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai

usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi

usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial,

pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi

yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan

karena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.

Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan kuman

S. Typhi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air yang tercemar.

Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk keusus halus dan

mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertropi

ditempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileum

pada tifus biasanya terjadi pada penderita yang demam selama kurang lebih 2 minggu yang

disertai nyeri kepala, batuk dan malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans

muskuler, dan keadaan umum yang merosot karena toksemia.

18
Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritonium yang mulai di

epigastrium dan meluas keseluruh peritonium akibat peritonitis generalisata. Perforasi

lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang

mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul

mendadak terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsangan peritonium oleh

asam lambung, empedu dan atau enzim pankreas. Kemudian menyebar keseluruh perut

menimbulkan nyeri seluruh perut pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang

fase ini disebut fase peritonitis kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan

peritonium berupa mengenceran zat asam garam yang merangsang, ini akan mengurangi

keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria.

Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks

oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan neoplasma.

Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami

bendungan,makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks

mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan

menghambat aliran limfe yang mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa,

dan obstruksi vena sehingga udem bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi

infark dinding apendiks yang diikuti dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks

sehingga menimbulkan perforasi dan akhirnya mengakibatkan peritonitis baik lokal

maupun general.

Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul abdomen

dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang berongga

intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari organ berongga

tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon yang berisi feses.

Rangsangan kimia onsetnya paling cepat dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi

19
dibagian atas, misalnya didaerah lambung maka akan terjadi perangsangan segera sesudah

trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat sedangkan bila bagian bawah seperti kolon,

mula-mula tidak terjadi gejala karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk

berkembang biak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen karena perangsangan

peritonium.

Jenis Peritonitis

 Peritonitis Aseptik.

Terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus peritonitis di Inggris, dan biasanya sekunder

dari perforasi ulkus gaster atau duodenal. Peritonitis steril dapat berkembang menjadi

bakterial peritonitis dalam beberapa jam mengikuti transmigrasi dari mikroorganisme

(contohnya dari usus)

 Peritonitis bilier

Relatif jarang dari peritonitis steril dan dapat disebabkan dari :

1. Iatrogenic (ligasi duktus sistikus saat cholesistektomi)

2. Kolesistitis akut

3. Trauma

4. Idiopatik

Bentuk lain dari peritonitis steril, ada 4 penyebab :

1. Cairan pankreas

Misalnya dari pankreatitis akut, trauma. Pankreatitis bisa disebabkan karen proses

diagnostik laparotomi pada pasien yang tidak mengalami peningkatan serum amilase.

2. Darah.

Misalnya ruptur kista ovarium, aneurisma aorta yang pecah.

3. Urine

Misalnya intraperitoneal ruptur dari kandung kemih.

20
4. Meconium

Adalah campuran steril dari sel epitel, mucin, garam,, lemak, dan bilier dimana dibentuk

saat fetus mulai menelan cairan amnion. Peritonitis mekonium berkembang lambat di

kehidupan intra uteri atau di periode perinatal saat mekonium memasuki rongga

peritoneum melalui perforasi inestinal.

 Peritonitis TB

Biasanya terjadi pada imigran atau pasien dengan imunokompromise. Menyebar ke

peritoneum melalui:

1. Secara langsung melalui limfatik nodul, regio ileocaecal atau pyosalping TB.

2. Melalui darah (blood-borne) infeksi dari TB paru.

Kejadiannya dapat secara akut (seperti peritonitis pada umumnya), dan kronik

(onsetnya lebih spesifik, dengan nyeri perut, demam, penurunan berat badan, keringat

malam, massa abdomen). Makroskopik, ada 4 bentuk dari penyakit ini : ascitic, encysted,

plastic, atau purulent. Terapinya berdasarkan terapi anti-TB, digabungkan dengan

laparotomi (apabila di indikasikan) untuk komplikasi intra-abdominal.

 Peritonitis Klamidia

Fitz Hugh Curtis sindroma dapat menyebabkan inflamasi pelvis dan digambarkan oleh

nyeri hipokondrium kanan, pireksia, dan hepatic rub.

 Obat-obatan dan benda asing.

Pada pemakaian isoniazid, practolol, dan kemoterapi intraperitoneal dapat menyebabkan

peritonitis akut. Bedak dan starch dapat menstimulus perkembangan benda asing

granulomata apabila benda-benda itu bertemu pada rongga peritoneum (contohnya sarung

tangan bedah).

2.5 Manifestasi Klinis

21
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda

rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans

muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik

usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus.

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi

takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok.4 Rangsangan ini

menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan

peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas,

batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri

tekan lepas, tes psoas, atau tes lain.

2.6 Diagnosis

2.6.1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi,

pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan

abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu

diperhatikan.

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik.

Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan

muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi

dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual damuntah, demam,

kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang

berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa

menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir

dengan keadaan syok sepsis.

Inspeksi : Pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi

22
menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau

gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan

ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended.

Palpasi : Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang

sangat sensitif. Bagian anterir dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi

harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal

ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri.

Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang

mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks

otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap

rangsangan tekanan

Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot

dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang

meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.

Perkusi : Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara

bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak

hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang,

dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi.

Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan

colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu penegakan diagnosis. 1,7 Nyeri yang

difus pada lipatan peritoneum di kavum doglasi kurang memberikan informasi pada

peritonitis murni; nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daeah panggul,

seperti apendisitis, abses, atau adneksitis. Nyeri pada semua arah menunjukkan general

peritonitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis

usus, karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi

23
usus ampula biasanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi untuk

kemungkinan kelainan pada alat kelamin dalam perempuan.

Auskultasi : Dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus.

Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali,

hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut

lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat

terdengar normal.

2.6.2 Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan

dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos

abdomen 3 posisi, yaitu :

1.Tiduran telentang ( supine ), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior (

AP ).

2.Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal

proyeksi AP.

3.Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi

AP.

Gambaran radiologis pada peritonitis yaitu :terlihat kekaburan pada cavum

abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas

subdiafragma atau intra peritoneal.

24
Gambar 3 Foto BNO pada peritonitis.

2.6.3 Pemeriksaan Laboratorium

1.Darah Lengkap, biasanya ditemukan leukositosis, hematocrit yang meningkat

2.BGA, menunjukan asidosis metabolic, dimana terdapat kadar karbondioksida yang

disebabkan oleh hiperventilasi.

3. Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3

gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi

peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma

yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.

2.7. Differential Diagnosa

Diagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis, gastroenteritis,

kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu.

2.8. Penatalaksanaan

Konservatif

Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan :

- Memuasakan pasien

- Dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal

25
- Pengganti cairan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena

- Pemberian antibiotik yang sesuai

- Pembuangan fokus septik (apendiks) atau penyebab radang lainnya

1. Pemberian oksigen

Adalah vital untuk semua pasien dengan syok. Hipoksia dapat dimonitor oleh pulse

oximetri atau BGA.

2. Resusitasi cairan

Biasanya dengan kristaloid, volumenya berdasarkan derajat syok dan dehidrasi.

Penggantian elektrolit (biasanya potassium) biasanya dibutuhkan. Pasien harus

dikateterisasi untuk memonitor output urine tiap jam. Monitoring tekanan vena sentral dan

penggunaan inotropik sebaiknya digunakan pada pasien dengan sepsis atau pasien dengan

komorbid. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan elektrolit bergerak dari

lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan menurunkan caran ke dalam ruang vaskuler

3. Analgetik

Digunakan analgetik opiat intravena dan mungkin dibutuhkan antiemetik

4. Antibiotik

Harus spektrum luas, yang mengenai baik aerob dan anaerob, diberikan intravena.

Cefalosporin generasi III dan metronidazole adalah strategi primer. Bagi pasien yang

mendapatkan peritonitis di RS (misalnya oleh karena kebocoran anastomose) atau yang

sedang mendapatkan perawatan intensif, dianjurkan terapi lini kedua diberikan meropenem

atau kombinasi dari piperacillin dan tazobactam. Terapi antifungal juga harus dipikirkan

untuk melindungi dari kemungkinan terpapar spesies Candida.

 Definitif

Pembedahan

1. Laparotomi

26
Biasanya dilakukan insisi upper atau lower midline tergantung dari lokasi yang dikira.

Tujuannya untuk :

- menghilangkan kausa peritonitis

- mengkontrol origin sepsis dengan membuang organ yang mengalami inflamasi atau

ischemic (atau penutupan viscus yang mengalami perforasi).

- Peritoneal lavage

Mengkontrol sumber primer dari sepsis adalah sangat penting. Re-laparotomi

mempunyai peran yang penting pada penanganan pasien dengan peritonitis sekunder,

dimana setelah laparotomi primer ber-efek memburuk atau timbul sepsis. Re-operasi dapat

dilakukan sesuai kebutuhan. Relaparotomi yang terencana biasanya dibuat dengan

membuka dinding abdomen dengan pisau bedah sintetik untuk mencegah eviserasi.

Bagaimanapun juga, penelitian menunjukkan bahwa five year survival rate di RS

dan jangka panjang, lebih tinggi pada relaparotomi sewaktu daripada relaparotomi yang

direncanakan. Pemeriksaan ditunjang dengan CT scan. Perlu diingat bahwa tidak semua

pasien sepsis dilakukan laparotomi, tetapi juga memerlukan ventilasi mekanikal,

antimikrobial, dan support organ. Mengatasi masalah dan kontrol pada sepsis saat operasi

adalah sangat penting karena sebagian besar operasi berakibat meningkatkan morbiditas

dan mortalitas

2. Laparoskopi

Teori bahwa resiko keganasan pada hiperkapnea dan syok septik dalam absorbsi

karbondioksida dan endotoksin melalui peritoneum yang mengalami inflamasi, belum

dapat dibuktikan. Tetapi, laparoskopi efektif pada penanganan appendicitis akut dan

perforasi ulkus duodenum. Laparoskopi dapat digunakan pada kasus perforasi kolon, tetapi

angka konversi ke laparotomi lebih besar. Syok dan ileus adalah kontraindikasi pada

laparoskopi.

27
3. Drain

Efektif digunakan pada tempat yang terlokalisir, tetapi cepat melekat pada dinding

sehingga seringkali gagal untuk menjangkau rongga peritoneum. Ada banyak kejadian

yang memungkinkan penggunaan drain sebagai profilaksis setelah laparotomi.

2.9. Komplikasi

1. Syok Sepsis

Pasien memerlukan penanganan intensif di ICU

2. Abses intraabdominal atau sepsis abdominal persisten.

Pada tanda-tanda sepsis (pireksia, leukositosis), pemeriksaan harus disertakan CT dengan

kontras luminal (khususnya apabila terdapat anastomosis in-situ). Re-laparotomi

diperlukan apabila terdapat peritonitis generalisata. Drainase perkutaneus dengan

antobiotik pilihan terbaik merupakan terapi pada tempat yang terlokalisir. Terapi antibiotik

disesuaikan dengan kultur yang diambil dari hasil drainase. Sepsis abdominal

mengakibatkan mortalitas sekitar 30-60%. Faktor yang mempengaruhi tingkat mortalitas

adalah :

- Usia

- Penyakit kronis

- Wanita

- Sepsis pada daerah upper gastrointestinal

- Kegagalan menyingkirkan sumber sepsis.

3. Adhesi

Dapat menyebabkan obstruksi intestinal atau volvulus.

2.10. Prognosa

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada

28
peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.

BAB III
DISKUSI

ANAMNESIS

KASUS TEORI

29
 Keluhan utama: Nyeri perut Pada anamnesis dapat ditemukan : 1,2,3
kanan bawah 1. Nyeri perut kanan bawah adalah
 Nyeri dirasakan pada perut gejala utama dari apendisitis.
kanan bawah, tengah bawah, 2. Gejala klasik nyeri viseral samar-
dan perut kiri bawah. samar dan tumpul di daerah
 Nyeri awalnya pada ulu hati epigastrium sekitar umbilikus.
berpindah ke perut kanan 3. Nyeri perut disertai mual serta satu
bawah. atau lebih episode muntah dengan
 Muntah sebanyak 4x rasa sakit, dan setelah beberapa jam,
 Demam ± 1 minggu yang lalu, nyeri akan beralih ke perut kanan
timbul hilang bawah pada titik McBurney,
 Nafsu makan menurun sejak dirasakan lebih tajam, Nafsu makan
sakit. akan menurun, konstipasi.

 Tidak BAB ± 1 hari sebelum


masuk rumah sakit, Kentut (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KASUS TEORI
Keadaan Umum: Compos Mentis Tanda-tanda Vital
(E4V5M6), tampak sakit sedang, gizi Pada tahap awal, tanda vital normal,
baik dapat terjadi peningkatan suhu
Tanda-tanda Vital 37,5°C-38,5°C, bila suhu lebih tinggi
Tekanan Darah : 120/70 mmHg mungkin sudah perforasi.
Nadai : 87x/ menit Regio Abdomen
Frekuensi Napas : 22x/menit Inspeksi

30
Temperatur : 37,8°C Inspeksi di dapat penderita berjalan
SPO2 : 97% membungkuk sambil memegangi
Status Lokalis perutnya yang sakit, perut dapat
Abdomen tampak datar atau sedikit kembung.
I = cembung (+) kembung bila terjadi perforasi, dan
A = bising usus (+) 4x/menit, penonjolan perut bagian kanan bawah
P = timpani (+) terlihat pada apendikuler abses.
P = Defans muskuler pada regio iliac Auskultasi
dextra, hypogastric, iliac sinistra (+); Peristaltic usus sering normal tetapi
nyeri tekan pada regio iliac dextra, juga dapat peristaltik melemah sampai
hypogastric, iliac sinistra (+), rovsing hilang.
sign (+), Blumberg sign (+) Perkusi
Pada ileus obstruksi, perkusi akan
terdengan hipertimpani karena
distensi abdomen.
Palpasi
1. Blumberg sign (+)
2. Rovsing sign (+)
3. Rebound tenderness (+)
4. Psoas sign (+)
5. Obturator sign (+)
6. Defans muscular (+) untuk
peritonitis
Colok Dubur
Pemeriksaan colok dubur
menyebabkan nyeri bila daerah infeksi
dapat dicapai dengan jari telunjuk,
terdapat nyeri pada jam 9-12

31
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

KASUS TEORI
Laboratorium Leukositosis berkisar antara 10.000-
Darah lengkap 18.000/mm2, appendicitis akut.
Hemoglobin : 13,9 g/Dl Appendicitis tanpa komplikasi dan
Jumlah trombosit : 278.000/mm3 sering disertai predominan
Jumlah leukosit : 16.420/mm3 polimorfonuklear sedang. Jika hitung
jenis sel darah putih normal tidak
ditemukan shift to the left, diagnosis
appendicitis akut harus
dipertimbangkan. Jarang hitung jenis
sel darah putih lebih dari 18.000/mm2
pada appendicitis tanpa komplikasi.
Hitung jenis sel darah putih di atas
jumlah tersebut meningkatkan
kemungkinan terjadinya perforasi
appendiks dengan atau tanpa abses.
Pada appendicitis infiltrat, LED akan
ditemukan meningkat.

PENATALAKSANAAN

KASUS TEORI
- Laparatomy + Apendisektomi Manajemen operasi peritonitis atau Bedah
“source control” diarahkan pada
pengendalian sumber kontaminasi dengan
prosedur yang simpel atau penutupan daerah
perforasi, penghapusan inokulum bakteri
dengan pencucian, debridement jaringan
nekrotik, reseksi usus yang iskemik dan
pencegahan kambuhnya sepsis. Dilakukan
laparotomi dengan insisi midline yang

32
menyediakan akses yang optimal terhadap
seluruh kuadran di abdomen. Spesimen dari
cairan peritoneum harus diambil untuk kultur
aerob dan anaerob. Semua materi purulen dan
darah harus dievakuasi dari rongga
peritoneum setelah sumber kontaminasi telah
dikendalikan.

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat,R & de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:


EGC; 2010
2. Brunicardi FC, et al. Schwartz’s principles of surgery.10th Ed. New York:
Mc Graw Hill; 2010
3. Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston textbook of surgery. 20th
Ed. Texas: Elsevier; 2014
4. Norton JA, et al. Surgery: basic science and clinical evidence. 2nd Ed. New
York: Springer; 2008
5. Baroni, G. et al., 2012. Inflamation and the peritoneal membrane: causes
and impact on structure and function during peritoneal dialysis. Mediator of
Inflamations, Volume 2012,
6. Chakma, S. et al.,2013. Spectrum of perforation peritonitis. Journal of
Clinical and Diagnostic Research, Volume 7(11), pp.
7. Dani, T. et al., 2015. Evaluation of prognosis in patients with perforation
peritonitis using mannheim peritonitis index. International Journal of
Scientific and research publications, Volume 5(5),
8. Muralidhari, V. A. et al., 2014. Efficacy of mannheim peritonitis index
(MPI) score in patients with secondary peritonitis. Journal of Clinical and
Diagnosis Research, Volume 8(12),
9. Nachiappan, M. & Litake, M. M., 2016. Scoring systems for outcome
prediction of patients with perforation peritonitis. Journal of Clinical and
Diagnosis Research, Volume 10(3),
10. Ramachandra, M. L. et al., 2007. Clinical study and management of
secondary peritonitis due to perforated hollow viscous. Arch Med Sci, 3(1),

34