YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Armeliati

NIM : 2018.c.10a.0959
Ruang Praktek : Nusa Indah
Tanggal Praktek : 19 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 13.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Palangkaraya , Jl.Kamboja iv no.116
Tgl MRS : 17 November 2019
Diagnosa Medis :ICH, SNH

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami mual dan juga muntah,
tangan beserta kaki bagian kiri klien sulit untuk di gerakan
 2. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga klien mengatkan bahwa kurang lebih 5 hari yang lalu
klien mengeluh mual muntah dan pingsan tepat nya pada tanggal 12 november 2019 pukul 03.00
Wib

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) :keluarga klien
mengatakan bahwa klien sudah menderita stroke selama 5 tahun. Namun baru sekitar kurang
lebih 1 tahun terakhir kaki kiri dan juga tangan kiri pasien sulit untuk di gerakan

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa keluarga mereka mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu
hipertensi dan juga penyakit jantung

GENOGRAM KELUARGA :

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur dengan posisi
telentang . Kesadaran composmentis , klien terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm pada tangan
sebelah kanan ,klien harus dibantu oleh keluarga jika beraktivitas

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Composmentis
b. Ekspresi wajah : Tampak lemah
c. Bentuk badan : Kurus
d. Cara berbaring/bergerak : Telentang
e. Berbicara : ………………….
f. Suasana hati : ………………….
 g. Penampilan : ………………….
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : ………………….
 Orientasi Orang : ………………….
 Orientasi Tempat : ………………….
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .......
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya .......................................................................
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36.5.0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 110 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 140/80 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : …………………………………...Batang/hari
 Batuk, sejak : Tidak Ada
 Batuk darah, sejak Tidak ada : Tidak Ada

 Sputum, warna : Tidak ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
  Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 ( Respon Membuka mata spontan )
V : 5 ( Dapat berorientasi verbal dengan baik )
M : 6 ( Dapat mengikuti perintah )
Total Nilai GCS : 15 Composmentis
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Normal klien mampu mencium dengan baik
Nervus Kranial II : klien kurang mampu untuk melihat warna dan benda di sekitar dengan
jelas
Nervus Kranial III : klien mampu memejamkam dan membuka mata secara perlahan
Nervus Kranial IV : klien mampu menggerakan bola mata ke kanan dan juga kiri
Nervus Kranial V : Normal klien mampu mengunyah makanan dengan baik
Nervus Kranial VI : Normal klien mampu menggerakan kepala dan juga leher kearah
kanan dan juga kiri
Nervus Kranial VII : wajah klien simetris,klien kurang mampu mengekspresikan raut wajah
Nervus Kranial VIII : Normal,klien mampu mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : klien tidak mampu merasakan rasa pada makanan dan minuman
Nervus Kranial X : Normal klien dapat menelan dengan baik
Nervus Kranial XI : klien dapat menggerakan kepala tetapi klien tidak dapat menggerakan
bahunya
Nervus Kranial XII : klien mampu menjulurkan lidah sebagian
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
 Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis:
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks
Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : .........................................................................................
Uji sensasi : .........................................................................................
.........................................................................................
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ………….ml…………x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : ...................................................................................................
Gigi : ...................................................................................................
Gusi : ...................................................................................................
Lidah : ...................................................................................................
Mukosa : ...................................................................................................
Tonsil : ...................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : .........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : .........................................................................................
Benjolan, lokasi : .........................................................................................
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi .................................................................................................
 Paralise, lokasi ...............................................................................................
 Hemiparese, lokasi .........................................................................................
 Krepitasi, lokasi .............................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi .............................................................................................
 Kekakuan, lokasi ...........................................................................................
 Flasiditas, lokasi ............................................................................................
  Spastisitas, lokasi ...........................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi ................................................................................
 Peradangan, lokasi ..........................................................................................
 Perlukaan, lokasi .............................................................................................
 Patah tulang, lokasi .........................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat ........................................................................
 Makanan .................................................................
 Kosametik ..............................................................
 Lainnya ...................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi ........................................................
 Nodula, lokasi ........................................................
 Vesikula, lokasi ......................................................
 Papula, lokasi .........................................................
 Ulcus, lokasi ...........................................................
Jaringan parut lokasi .............................................................................................
Tekstur rambut ...................................................................................................
Distribusi rambut ..................................................................................................
 Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya .................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ...........................................................
Mata kiri (VOS) : ............................................................

Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva

 Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : ................................................................................................
Keluhan lain : .................................................................................................
…………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
  Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna .......................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
 Keluhan lain ......................................................................................................
..........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya ................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
 Keluhan lainnya ....................................................................................................
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
3. Pola istirahat dan tidur
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………

4. Kognitif :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
6. Aktivitas Sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
8. Nilai-Pola Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Bahasa sehari-hari
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Orang berarti/terdekat :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS

…. …………..……………..
Mahasiswa

( ………………………………)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
19/11/2019 pukul 1. Menganjurkan klien untu makan 1. Klien tampak berkurang mual
:13.00 sedikit-sedikit tapi sering munt ah
2. Melakukan observasi TTV 2. TD= 140/80mmHg
3. Memberikan intake nurtisi S=36,5
secukup nya RR= 20 x/menit
4. Berkolaborasi dengan tim ahli N= 110x/menit
gizi dalam pemberian nutrisi 3. Klien tampak koperatif
(makanan tinggi protein bubur) 4. Klien tampak koperatif dan lebih
rileks

1. Mengkaji kemampuan mobilitas 1. Kemampuan gerak klien mulai

19/11/2019 pukul klien meningkat
:14.00 2. Melakukan gerakan rom pasif 2. Klien tampak koperatif
3. Memberikan posisi semi fowler 3. Klien tampak tenang dan rileks
dan latihan nafas dalam