FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF INTALASNI KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian : 20 februari 2020 JAM 12.30

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : ny. M
b. Tgl lahir/ Umur : 23-02-1984
c. Agama : islam
d. Pendidikan :-
e. Alamat : jl.guntung manggis
f. No.RM :-
g. Jenis Kelamin : perempuan
h. Diagnosa Medis : Ca tiroid

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :-
b. Umur :-
c. Agama :-
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan pasien :-

Asal pasien □ Rawat Jalan

□ Rawat Inap
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : px mengatakan mudah lelah,rasa tidak nyaman saat berjalan
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi : total tiroidectomy
6. TTV :Suhu : 36,5 C, Nadi : 80 x/mnt,Respirasi : 22 x/mnt,TD : 100/60 mmHg
7. TB/BB : 155 cm/ 55 kg
8. Golongan Darah : O Rhesus : -
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional

□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

 10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas
11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

 Normal
Ya Tidak Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala
 Tampak adanya benjolan
Leher

Dada 


Abdomen


Genitalia


Integumen

Ekstremitas 
 14. Hasil Data Penunjang

Laboratorium :

EKG

Rontgen :

USG :

Lain-lain :

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 12.54
2. Pembedahan dimulai jam : 13.20
3. Jenis anastesi : general anastesi
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi : GA
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no 6.1 □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu 35 C , Nadi 71 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR
x/mnt, TD : 110 /73 mmHg, Saturasi O2 100%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan

Kepala
 Tampak adanya luka insisi pada bagian leher
Leher


Dada


Abdomen

Genitalia 

 Tampak adanya luka insisi pada bagian jaringan

Integumen kulit


Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : 1000 cc
□ Tranfusi : - cc
 Total cairan keluar
□ Urine :-
□ Perdarahan : 500 cc

Balance cairan : cc
9. Terapi/obat Intra operasi: Morfin, propofol, pentanyl,tranexamie,antrain,ondanesetron,tramadol

10. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium :
b. EKG
c. Rontgen :
d. USG :
e. Lain-lain :
11. Observasi Tindakan Anastesi
Px dipindahkan kekamar op kemudian dipasangkan monitor untuk memantau tekanan
darah, irama jantung, saturasi oksigen,dan lainnya.
Kemudian dimasukan obat nyeri morfin kemudian dimasukkan obat sedasi
repofol,pentanil ,setelah px tertidur lalu dimasukan obat
tranexamie,antrain,ondanesetron,tramadol . Setelah obat bekerja 3-5 menit kemudian
dilakukan tindakan pembuka jalan nafas memnggunakan laringoscopy untuk
pemasangan ETT (intubasi), kemudian leher pasien diganjal dengan dona dengan
posisi extensi tegak agar tumor dileher pasie mudah terlihat, kemudian difiksasi dan
setelah itu dipasangkan OPA untuk menjaga kepatenan jalan nafas dan dihubungkan ke
ventilator kemudian observasi TTV.

C. POST OPERASI
1. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil # lainnya…..
2. Keadaan Umum : # Baik □ Sedang □ Sakit berat
3. Observasi pasca operasi
15 30 45 60
RR 16 17 20 20
N 65 73 75 80
TD 130/70 110/73 135/80 110/80
Temp 35,5 35,7 36,2 36,9
4. Aldrette Score (Dewasa)
Tekanan darah Pre-Anatesi Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar

: mmHg

Sirkulasi Tekanan darah ± 20 2 14.30 2 2 2 2 2

% dari normal 1

Tekanan darah ± 0

20-50% % dari

normal

Tekanan darah ±>

50 % dari normal

Kesadaran Sadar penuh 2 14.30 1 2 2 2 2

 Respon terhadapa 1

panggilan 0

Tidak adarespon

Oksigenasi Spo2>92% (udara 2 14.30 2 2 2 2 2

bebas) 1

Spo2>92 % (O2) 0

Sp02 <92 (O2)

Pernapasan Bisa menarik napas 2 14.30 2 2 2 2 2

dan batuk bebas 1

Dyspnea 0

Apnea

Aktifitas Menggerakkan 4 2 14.30 1 1 1 1 1

ekstremitas 1

Mengerakkan 2 0

ekstremitas

Mampu

menggerakkan 0

aktifitas

Total skor ≥ 8 untuk pindah Total 8 9 9 9 9

keruangan rawat inap

5. Pasien pindah ke :
# Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam Wib
# RR , jam 12.40 Wita
6. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil # lainnya…..
7. Keadaan Umum : # Baik □ Sedang □ Sakit berat
8. TTV :
Suhu35,5 oC, Nadi 65 x/mnt, Rr 16 x/mnt, TD 130/90 mmHg, Sat O2 98 %
9. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
10. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan


Kepala
  Tampak adanya jahitan luka di bagian leher
Leher


Dada


Abdomen


Genitalia

 Tampak adanya jahitan luka pada bagian kulit

Integumen

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sed ang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahankan

□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi Ansietas
DS
DO
Intra Resiko Perdarahan
Operasi DS
DO
Post Operasi Hipotermi
DS
DO
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi :

Ansietas

Intra Operasi :

Resiko Perdarahan

Post Operasi :
Hipotermi

IV. Catatan Serah terima Pasien :

Observasi TTV
Observasi luka bekas jahitan
Observasi refleks muntah, mual, pusing
Observasi terapi analgetik
Dresing luka rutin