Parilangke, 24 Februari 2020

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Pengembangan Dan Sumber Daya Manusia Daerah
Kabupaten Morowali
di -
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama ROSITA,A.Md.Keb
Nip 19880218 201704 2 007
Jabatan Bidan Desa Lambelu
Masa Kerja 11 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Bahonsuai

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahikan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti Di Luar
Tangguangan Negara

III ALASAN CUTI

Dengan ini Mengajukan Permohonan Cuti Tahunan

IV LAMANYA CUTI
Selama (Hari/Bulan/Tahun) Mulai Tanggal s/d
6 (enam) Hari 02 Maret 2020 07 Maret 2020

V CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-1 4. Cuti Melahirkan
N-2 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tangguangan Negara

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON 0813 4219 1841

Palopo Hormat Saya,

ROSITA, A.Md,Keb
NIP. 19880218 201704 2 007
VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUAHKAN TIDAK DISETUJI

Plt. Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai

Kabupaten Morowali

DEDI ERIADI, SKM

NIP.19740212 199403 1 003