Anda di halaman 1dari 2

46

Lampiran 4

Insomnia Severity Index

The Insomnia Severity Index memiliki tujuh pertanyaan. Jawab 7 pertanyaan

tersebut agar mendapatkan skor toal. Bila Anda sudah memiliki total skor Anda,

lihat Nilai Skor di bawah ini untuk melihat di mana tingkat insomnia yang sedang

anda alami.

Untuk setiap pertanyaan, silakan LINGKARI angka yang paling menggambarkan

jawaban Anda. Silakan menilai tentang keadaan anda (yaitu 1 MINGGU

TERAKHIR) keparahan insomnia anda

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Insomnia Tidak ada ringan sedang berat Sangat berat

1.Kesulitan
memulai tidur

2. kesulitan
mempertahankan
tidur

3. bangun pada
dini hari/bangun
terlalu awal

4. Apakah anda puas/tidak puas Anda dengan pola tidur Anda yang sekarang ?

Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
0 1 2 3 4
47

5. Menurut anda seberapa besar dampak bagi hidup anda yang ditimbulkan akibat

insomnia

Sama Sekali Sedikit Sedikit banyak Banyak Sangat Terlihat


0 1 2 3 4

6. Seberapa khawatir/tertekan Anda tentang masalah tidur Anda saat ini?

Sama Sekali Sedikit Sedikit Banyak Banyak Sangat Khawatir


0 1 2 3 4

7. Apakah Anda menanggap insomnia yang Anda alami mengganggu aktifitas

sehari-hari Anda (misalnya kelelahan pada siang hari, suasana hati, kemampuan

bekerja di tempat kerja / tugas sehari-hari, konsentrasi, memori, suasana hati, dll)

Sama Sekali Sedikit Sedikit Banyak Banyak Sangat Mengganggu

0 1 2 3 4

Pedoman Scoring / Interpretasi:


Tambahkan skor untuk semua tujuh item (pertanyaan 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7) =

Jumlah kategori skor:


0-7 = Tidak ada insomnia yang signifikan
8-14 = batasan susah tidur
15-21 = Clinical insomnia (keparahan sedang)
22-28 = klinis insomnia (parah)