LAPORAN STUDI KASUS

ILMU PENYAKIT MULUT

RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS (RAS)

Disusun oleh:
Della Lailasari
160110130005

Pembimbing:
drg. Tommy Frahdian

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNPAD
BANDUNG
2018
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 2
BAB II LAPORAN KASUS .................................................................................. 3
2.1 Status Pasien IPM ........................................................................................... 3
2.1.1 Data Umum Pasien .................................................................................. 3
2.1.2 Anamnesa ................................................................................................ 3
2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik ...................................................................... 4
2.1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu .................................................................... 4
2.1.5 Kondisi Umum......................................................................................... 4
2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral.......................................................................... 5
2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral ............................................................................ 5
2.1.8 Status geligi ............................................................................................. 6
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 7
2.1.10 Diagnosis ............................................................................................... 7
2.1.11 Rencana Perawatan dan Perawatan ....................................................... 7
2.2 Status Kontrol I ............................................................................................ 10
2.2. 1 Anamnesis............................................................................................ 10
2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral........................................................................ 10
2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral .......................................................................... 11
2.2.4 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 12
2.2.5 Diagnosis ............................................................................................... 13
2.2.6 Rencana Perawatan ................................................................................ 13
2.3 Status Kontrol II ........................................................................................... 15
2.3.1 Anamnesis.............................................................................................. 15
2.3.2 Pemeriksaan Ekstra Oral........................................................................ 15
2.3.3 Pemeriksaan Intra Oral .......................................................................... 16

ii
 2.3.4 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 17
2.3.5 Diagnosis .............................................................................................. 17
2.2.6 Rencana Perawatan ............................................................................... 17
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 19
3.1 Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) ........................................................... 19
3.1.1 Definisi .................................................................................................. 19
3.1.2 Etiologi .................................................................................................. 20
3.1.3 Manifestasi Klinis ................................................................................. 27
3.1.4 Klasifikasi .............................................................................................. 28
3.1.5 Patofisiologi ........................................................................................... 30
3.1.6 Diagnosis ............................................................................................... 31
3.1.7 Diagnosis Banding ................................................................................. 32
1. Ulser Traumatik ..................................................................................... 32
2. Infeksi Primer Virus Herpes Simpleks .................................................. 33
3.1.8 Perawatan ............................................................................................... 34
BAB IV PEMBAHASAN..................................................................................... 43
BAB V SIMPULAN ............................................................................................. 49
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 50

iii
 DAFTAR GAMBAR

No. Teks Hal

2.1 Ulser pada lidah di regio gigi 36 .................................................... 8

2.2 Fissured tongue di median dan lapisan plak putih pada 1/3 dorsal 8
posterior lidah ................................................................................

2.3 Ulser pada mukosa bukal di regio gigi 45 ..................................... 9

2.4 Ulser pada gingiva di regio gigi 35 ................................................ 9

2.5 Ulser pada mukosa bukal di regio gigi 16 dan teraan gigit di gigi 9
44-47...............................................................................................

2.6 Teraan gigit pada mukosa bukal gigi 34-37 ................................... 10

2.7 Kontrol I ulser pada lidah di regio gigi 36 masih ada ............................. 13

2.8 Kontrol I coated tongue sudah hilang dan fissured tongue masih ada .... 14

2.9 Kontrol I ulser pada mukosa bukal di regio gigi 45 sudah hilang ........... 14

2.10 Kontrol I ulser pada gingiva di regio gigi 35 sudah hilang ..................... 14

2.11 Kontrol I ulser pada mukosa bukal di regio gigi 16 sudah hilang dan 14
teraan gigit di gigi 44-47 .........................................................................

2.12 Kontrol I teraan gigit pada mukosa bukal gigi 34-37 .............................. 15

2.13 Kontrol II ulser pada lidah di regio gigi 36 sudah hilang ........................ 18

2.14 Kontrol II fissured tongue masih ada ...................................................... 18

2.15 Kontrol II teraan gigit di gigi 44-47 ........................................................ 18

2.16 Kontrol II teraan gigit di gigi 34-37 ........................................................ 18

3.1 RAS Minor ..................................................................................... 29

3.2 RAS Mayor .................................................................................... 29

3.3 RAS Herpetiform ........................................................................... 30

iv
3.4 Ulser traumatik pada bibir bawah .................................................. 32

3.5 Gingivostomatitis herpetika primer ............................................... 32

3.6 Infeksi primer HSV ........................................................................ 32

v
 2

BAB I

PENDAHULUAN

Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) yang dikenal sebagai sariawan,

aphtous stomatitis, recurring oral aphtae, atau recurrent aphtous ulceration

merupakan penyebab umum ulkus jinak dan tidak menular yang menyerang sekitar

20% populasi umum. RAS ditandai dengan munculnya makula eritema yang terasa

sakit, bentuk bulat atau oval, ditutupi dengan membran fibrin kuning-keabuan, batas

jelas, dan dikelilingi halo eritema (Beguerie, et al., 2015).

RAS sering terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa. Etiologi RAS

masih belum diketahui, hal ini menyebabkan masalah bagi pasien maupun dokter

yang menanganinya. Faktor penyebab RAS beragam, sehingga menjadi tantangan

bagi para dokter untuk mengidentifikasi faktor penyebab spesifik. Berbagai faktor

penyebab dan pemicu untuk RAS meliputi faktor genetik, imunologis, agen

mikroba, faktor nutrisi, hematologi, gangguan hormonal, cedera fisik, stress

emosional, dan pengaruh lainnya (Preeti, et al., 2011).

Makalah laporan kasus ini membahas mengenai Recurrent Aphtous

Stomatitis (RAS) pada seorang pasien perempuan usia 22 tahun yang datang ke

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran

pada bulan Maret 2018.

 3

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Status Pasien IPM

2.1.1 Data Umum Pasien

Nama : Rima Fidayani R

Umur : 22 Tahun

Alamat : Jl. Sekeloa Utara I No. 5

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Menikah

No. Rekam Medis : 2014-08xxx

Pekerjaan : Mahasiswa

Tanggal Pemeriksaan : 21 Maret 2018

2.1.2 Anamnesa

Pasien perempuan usia 22 tahun datang dengan keluhan terdapat sariawan

di sebelah kiri belakang lidah yang mengganggu dan terasa perih saat makan. Pasien

menderita sariawan tersebut sejak 6 hari yang lalu. Sebelumnya pasien setiap bulan

sering mengalami sariawan tetapi sering terjadi hanya di bagian mukosa pipi dan

bibir. Pasien merasakan sakit ketika makan dan lebih nyaman ketika banyak minum.

Pasien sering mengoleskan salep kenalog di sariawannya, tetapi pada sariawan kali

ini tidak karena obatnya habis. Keluarga pasien tidak ada yang sering mengalami

sariawan. Pasien terbiasa menyikat gigi 2 kali sehari, pada 2 minggu terakhir kurang
 4

minum air putih dan kurang mengkonsumsi buah dan sayuran. Pasien ingin

keluhannya dirawat.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit jantung : TIDAK

Hipertensi : TIDAK

Diabetes Melitus : TIDAK

Asma/Alergi : TIDAK

Penyakit Hepar : TIDAK

Kelainan GIT : Gastritis kronis

Penyakit Ginjal : TIDAK

Kelainan Darah : TIDAK

Hamil : TIDAK

Kontrasepsi : TIDAK

Lain-lain : TIDAK

2.1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu

Disangkal

2.1.5 Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik Tensi : TDL

Kesadaran : Composmentis Pernafasan : TDL

Suhu : Afebris Nadi : TDL

 5

2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Submental Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Servikal Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Mata : Sklera non-ikterik, konjungtiva non-anemis, pupil isokor

TMJ : non-kliking, non-deviasi, tidak sakit saat membuka dan

menutup mulut

Bibir : lip seal (+), kompeten

Wajah : Simetri

Sirkum Oral : TAK

Lain-lain : TAK

2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut : Baik, kalkulus (-), stain (-)

Gingiva : Terdapat ulser berbentuk oval, ukuran diameter 1 mm,

jumlah 1, warna putih dikelilingi haloeritem, margin

irreguler, dasar datar, kedalaman dangkal, a/r gigi 35 bukal.

Mukosa Bukal : - Terdapat ulser berbentuk oval, ukuran diameter 2 mm,

jumlah 1, warna putih dikelilingi haloeritem, margin

 6

irreguler, dasar datar, kedalaman dangkal, a/r gigi 45 dan

16.

- Terdapat teraan gigit di sepanjang regio bukal 34-37 dan

44-47

Mukosa Labial : TAK

Palatum Durum : TAK, kedalaman normal

Palatum mole : TAK

Frenulum :- Labialis : RA normal, RB normal

- Lingualis : normal

Lidah : - Terdapat ulser berbentuk oval, ukuran diameter 3 mm,

jumlah 1, warna putih kekuningan dikelilingi haloeritem,

margin irreguler, dasar datar, kedalaman dangkal, a/r gigi

36.

- Terdapat fissured tongue di dorsal lidah bagian median,

jumlah 1, kedalaman 1 mm, panjang 2 cm

- Terdapat selaput putih pada 1/3 dorsal posterior yang dapat

diangkat tanpa meninggalkan bekas kemerahan

Dasar Mulut : TAK

2.1.8 Status geligi

UE PE PE UE

UE UE
 7

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : TDL

Darah : TDL

Patologi Anatomi : TDL

Mikrobiologi : TDL

2.1.10 Diagnosis

1. D/ Recurrent Aphtous Stomatitis tipe minor a/r mukosa bukal kanan a/r 16

dan 44, lateral lidah a/r 36, gingiva a/r 35.

DD/ Traumatic ulcer, ulser pada tuberculosis, Recurrent Intraoral Herpetic

2. D/ Coated tongue (Miyazaki 1)

DD/ Candidiasis pseudomembran

3. D/ Fissured tongue

DD/ Geographic tongue

4. D/ Cheek biting

DD/ Linea alba

2.1.11 Rencana Perawatan dan Perawatan

Non farmakologis : KIE

1) Penatalaksanaan OHI

2) Sikat lidah 2 kali sehari dengan tongue scrapper

3) Perbanyak konsumsi air putih 8 gelas per hari

4) Perbanyak konsumsi buah dan sayuran

5) Gunakan ortho wax

 8

6) Minum obat sesuai instruksi

Farmakologis :

Pro resep

R/ Klorheksidin Gluconate 0,2% gargle/mouthwash flc No. I (250 ml)

S 3 dd 10 ml. coll oris

R/ Surbex Z tab No. X

S. 1 DD 1. po. pc

Gambar 2.1 Ulser pada lidah di regio gigi 36

Gambar 2.2 Fissured tongue di median dan lapisan plak putih pada 1/3 dorsal posterior
lidah
 9

Gambar 2.3 Ulser pada mukosa bukal di regio gigi 45

Gambar 2.4 Ulser pada gingiva di regio gigi 35

Gambar 2.5 Ulser pada mukosa bukal di regio gigi 16 dan teraan gigit di gigi 44-47
 10

Gambar 2.6 Teraan gigit pada mukosa bukal di gigi 34-37

2.2 Status Kontrol I

Tanggal pemeriksaan : 29 Maret 2018

2.2. 1 Anamnesis

Pasien perempuan usia 22 tahun datang untuk kontrol sariawan. Pasien

mengaku sariawan di sebelah belakang kiri lidah sudah mengecil dan tidak terasa

sakit. Pasien rutin berkumur menggunakan minosep 3 kali sehari dan minum

multivitamin surbex Z 1 kali sehari. Pasien mengatakan sekarang sudah banyak

minum air putih dan makan sayuran serta buah-buahan.

2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Submental Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Servikal Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

 11

Bibir : lip seal (+), kompeten

Wajah : Simetri

Sirkum Oral : TAK

Mata : pupil isokor, sklera non ikterik, konjungtiva non anemis

TMJ : kliking (-), deviasi (-), tidak sakit saat membuka menutup

mulut

Lain-lain : TAK

2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut : Baik, kalkulus (-), stain (-)

Gingiva : Sebelumnya terdapat ulser dengan karakteristik oval,

diameter 1 mm, jumlah 1 buah, warna putih dikelilingi

haloeritem, margin irreguler, dasar cekung, dangkal a/r gigi

35, sekarang ulser (-).

Mukosa Bukal : - Sebelumnya terdapat ulser dengan karakteristik oval,

diameter 2 mm, jumlah 1 buah, warna putih dikelilingi

haloeritem, margin irreguler, dasar cekung, dangkal a/r

gigi 16 dan 44, sekarang ulser (-).

- Terdapat teraan gigit di sepanjang regio bukal 34-37 dan

44-47

Mukosa Labial : TAK

Palatum Durum : TAK, kedalaman normal

Palatum mole : TAK

 12

Frenulum : - Labialis : RA normal, RB normal

- Lingualis : normal

Lidah : - Sebelumnya terdapat ulser dengan karakteristik oval,

diameter 3 mm, jumlah 1 buah, warna putih dikelilingi

haloeritem, margin irreguler, dasar cekung, dangkal a/r

gigi 36, sekarang ulser tersebut mengecil berupa bentuk

memanjang, ukuran 2x1 mm, jumlah 1, warna putih,

margin irreguler, dasar datar, dangkal

- Sebelumnya terdapat selaput putih pada 1/3 dorsal posterior

yang dapat diangkat tanpa meninggalkan bekas kemerahan,

sekarang plak putih (-)

- Sebelumnya terdapat fissured tongue di dorsal lidah bagian

median, jumlah 1, kedalaman 1 mm, panjang 2 cm,

sekarang fissured tongue tersebut masih tetap ada di dorsal

lidah bagian median, jumlah 1, kedalaman 0,5 mm, panjang

3 cm.

Dasar Mulut : TAK

2.2.4 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : TDL

Darah : TDL

Patologi Anatomi : TDL

Mikrobiologi : TDL
 13

2.2.5 Diagnosis

1. D/ Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) tipe minr pada lateral lidah a/r gigi 36

DD/ Ulser traumatik, ulser pada TB, Recurrent intraoral herpetic

2. D/ Fissured tongue

DD/ Geographic tongue

3. D/ Cheek biting

DD/ Linea alba

2.2.6 Rencana Perawatan

Farmakologis :

R/ Vit B12 50 mcg No. L

S 1 dd 2

R/ Surbex Z tab No. X

S. 1 DD 1. po. pc

Gambar 2.7 Kontrol I ulser pada lidah di regio gigi 36 masih ada
 14

Gambar 2.8 Kontrol I coated tongue sudah hilang dan fissured tongue masih ada

Gambar 2.9 Kontrol I ulser pada mukosa bukal di regio gigi 45 sudah hilang

Gambar 2.10 Kontrol I ulser pada gingiva di regio gigi 35 sudah hilang

Gambar 2.11 Kontrol I ulser pada mukosa bukal di regio gigi 16 sudah hilang dan
teraan gigit di gigi 44-47
 15

Gambar 2.12 Kontrol I teraan gigit pada mukosa bukal gigi 34-37

2.3 Status Kontrol II

Tanggal pemeriksaan : 5 April 2018

2.3.1 Anamnesis

Pasien perempuan usia 22 tahun datang untuk kontrol kedua sariawan.

Pasien mengaku sariawan di sebelah belakang kiri lidah sudah sembuh dan tidak

terasa sakit. Pasien rutin berkumur menggunakan minosep 3 kali sehari dan minum

vitamin B12 dan surbex Z 1 kali sehari. Pasien mengatakan sekarang sudah

memperbanyak minum air putih dan konsumsi buah serta sayuran.

2.3.2 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Submental Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Servikal Kiri : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, kenyal, tidak sakit

 16

Bibir : Lip seal (+), kompeten

Wajah : Simetri

Sirkum Oral : TAK

Lain-lain : TAK

2.3.3 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut : Baik, kalkulus (-), stain (-)

Gingiva : TAK

Mukosa Bukal : Terapat teraan gigitan di regio gigi 34-37 dan 44-47

Mukosa Labial : TAK

Palatum Durum : TAK, kedalaman normal

Palatum mole : TAK

Frenulum : - Labialis : RA normal, RB normal

- Lingualis : normal

Lidah : -Sebelumnya terdapat ulser dengan karakteristik bentuk

memanjang, ukuran 2x1 mm, jumlah 1, warna putih, margin

irreguler, dasar datar, dangkal masih terdapat fissure tongue

namun lebih tipis, selaput putih di lidah sudah hilang

- Sebelumnya terdapat fissured tongue di dorsal lidah bagian

median, jumlah 1, kedalaman 0,5 mm, panjang 3 cm,

sekarang fissured tongue tersebut masih tetap ada di dorsal

lidah bagian median, jumlah 1, kedalaman 0,5 mm, panjang

3 cm
 17

Dasar Mulut : TAK

2.3.4 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : TDL

Darah : TDL

Patologi Anatomi : TDL

Mikrobiologi : TDL

2.3.5 Diagnosis

1. D/ Fissured tongue

DD/ Geographic tongue

2. D/ Cheek biting

DD/ Linea alba

2.2.6 Rencana Perawatan

Non Farmakologis:

1) Penatalaksanaan OHI

2) Perbanyak konsumsi air putih 8 gelas per hari

3) Perbanyak konsumsi buah dan sayuran

 18

Gambar 2.13 Kontrol II ulser pada lidah di regio gigi 36 sudah hilang

Gambar 2.14 Kontrol II fissured tongue masih ada

Gambar 2.15 Kontrol II teraan gigit di gigi 44-47

Gambar 2.16 Kontrol II teraan gigit di gigi 34-37

 19

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS)

3.1.1 Definisi

RAS adalah kelainan yang ditandai dengan adanya ulkus berulang pada

mukosa mulut pasien tanpa disertai penyakit lainnya (Greenberg, et al, 2008). RAS

mengenai mukosa oral tidak berkeratin dan dapat sembuh dengan sendirinya. RAS

dikarakteristikkan dengan bentuk lesi ulser bulat atau oval, berdiameter kurang dari

1 sentimeter, dengan tepi eritem dan jaringan nekrotik di tengahnya. Ulser ini sering

diikuti rasa sakit yang memberikan dampak negatif terhadap kualitas hidup pasien

(Hulling et al, 2012).

Menurut Koybasi et al, (2006) dan Gallo et al, (2009) Recurrent apthous

stomatitis (RAS) adalah salah satu penyakit mulut paling umum terjadi di seluruh

dunia. Prevalensi berkisar dari 2% sampai 66% di populasi yang berbeda. RAS

terjadi pada usia di bawah 30 tahun, di mulai pada usia 5 tahun dan terus berlanjut

hingga mencapai puncaknya pada usia 10-19 tahun. Apabila RAS terjadi pada usia

di bawah 5 tahun atau di atas 30 tahun, maka hal ini menjadi patut diwaspadai RAS

menjadi suatu bagian dari kelainan yang lebih kompleks seperti Behcet’s Syndrome

(Vivek and Bindu, 2011).

 20

3.1.2 Etiologi

Etiologi RAS masih belum diketahui (Jillian H, 2014). Faktor predisposisi

RAS yaitu genetik, alergi makanan, trauma lokal, gangguan hormonal, stres dan

kecemasan, kebiasaan merokok, aktivitas mikroorganisme, gangguan immunologi,

defisiensi nutrisi, penyakit sistemik, dan obat-obatan (Guallar, et al, 2014).

1. Genetik

Berdasarkan pengamatan pada keluarga yang menderita RAS, Ship (1965)

dan Miller et al (1977) mengemukakan adanya inheritence autosomal recessive atau

multigen dengan modifikasi pengaruh lingkungan. Penelitian lebih lanjut pada

keluarga dan bayi kembar dengan RAS, riwayat keluarga positif dilaporkan

sebanyak 24-46% kasus. Penyakit pada orang tua secara signifikan mempengaruhi

risiko RAS dan jalannya kondisi pada anak-anak, pasien dengan riwayat keluarga

positif RAS mengalami rekurensi lebih sering dan lebih parah dibandingkan dengan

dengan riwayat keluarga RAS negatif. Selain itu, RAS dan Behçet syndrome

beresiko mengalami perkembangan penyakit lebih tinggi pada kembar monozigot

dibandingkan pada dizigotik (Sleiboda, et al., 2014).

Faktor risiko genetik yang memodifikasi kerentanan individu terhadap RAS

yaitu berbagai polimorfisme DNA yang terdistribusi dalam genom manusia,

terutama yang terkait dengan perubahan dalam metabolisme interleukin (IL-1β, IL-

2, IL-4, IL-5, IL -6, IL-10, IL-12), interferon (IFN) -γ dan tumor necrosis factor

(TNF) -α. Selain itu, peran polimorfisme DNA terdapat dalam gen transporter

serotonin, gen endotelial nitrit oksida sintase dan gen sel adhesi molekul sel. Peneliti

lain melaporkan korelasi antara alel HLA tertentu dengan peningkatan risiko RAS
 21

dan Behçet syndrome. Pada pasien dengan RAS, insidensi lebih tinggi terdapat pada

HLA-A33, HLA-B35, HLA-B81, HLA-B12, HLA-B51, HLA-DR7 dan HLA-DR5

dan insidensi lebih rendah pada HLA-B5 dan HLA-DR4 ketika dibandingkan

dengan kontrol yang sehat (Slebioda, et al., 2014).

Antigen HLA klas I dan II terlihat pada epithelium basal dan pada sel perilesi

pada semua lapisan epithelium pada fase awal ulserasi yang rupanya di mediasi oleh

interferon gamma (IFN-ã) yang dilepaskan oleh sel T. Antigen ini menyerang sel-

sel melalui mekanisme sitotoksik dengan jalan mengaktifkan terlepasnya sel

mononuclear ke epithelium khususnya lapisan prickle sel sehingga terjadi kontak

dengan apoptosis prickle sel yeng kemudian di fagosit oleh neutrofil (Ship, 1965).

2. Infeksi Bakteri dan Virus

Hipotesis bahwa RAS merupakan penyakit menular memiliki sedikit bukti

konsisten yang mendukung. Penelitian untuk menentukan apakah mungkin terdapat

hubungan antara L-forms yang dicurigai dari streptococci, adenovirus, virus herpes

simpleks (hsv), virus varicella-zoster, atau cytomegalovirus, menunjukkan bahwa

tidak satupun dari mikroorganisme secara langsung mengakibatkan RAS meskipun

diketahui adanya spekulasi kemungkinan peran mereka. Agen antiviral (asiklovir)

tidak menawarkan efek menguntungkan dalam mencegah atau melemahkan flare

episodik RAS, hal ini melemahkan argumen yang mendukung kemungkinan

penyebab virus pada RAS. Virus herpes dapat berfungsi sebagai sebuah "pemicu"

antigenik imunologi yang menyebabkan ulserasi, pasien kemungkinan mendapat

manfaat dari antivirus dan profilaksis yang tepat, ditambah dengan perawatan yang

ditujukan khusus untuk mengurangi keparahan dan frekuensi episode RAS dengan
 22

memodulasi respon imun. Hubungan kausatif antara RAS dan HSV pada sebagian

besar pasien memiliki dugaan tidak terbukti daripada fakta yang terbukti (Swain, et

al., 2012).

3. Alergi Makanan

Makanan seperti coklat, kopi, kacang, sereal, almond, strawberi, keju, tomat,

dan gandum (mengandung gluten) pada beberapa orang dapat menyebabkan

timbulnya RAS. Setelah berkontak dengan beberapa bahan yang sensitif, mukosa

akan meradang dan edematous, disertai rasa panas, kadang-kadang timbul gatal-

gatal, dapat juga berbentuk vesikel kecil. Vesikel ini bersifat sementara dan akan

pecah membentuk daerah erosi kecil dan ulser yang kemudian berkembang menjadi

RAS (Pratiknyo dan Hendarmin, 2007).

4. Trauma Lokal

Trauma merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan ulser pada

pasien dengan RAS (Scully, et al.,2003). Umumnya ulser terjadi karena tergigit saat

berbicara, kebiasaan buruk, atau saat mengunyah, akibat perawatan gigi, makanan

atau minuman terlalu panas, dan sikat gigi (Delong dan Burkhart, 2013; Rajendran,

2009).

5. Gangguan Hormonal

Salah satu faktor predisposisi RAS adalah gangguan hormonal. Menurut

Jones dan Mason (1980), terdapat hubungan antara RAS dengan siklus menstruasi

dan terjadi 2 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria. Hal ini umumnya

terjadi 7 hari setelah periode ovulasi berhubungan dengan penurunan estrogen dan

peningkatan progesteron.. Estrogen bertanggungjawab untuk merangsang maturasi

 23

lengkap sel epitel mukosa mulut sedangkan progesteron menghambatnya (Croley

dan Miers, 1978).

Pada masa pra-menstruasi (phase lhuteal menstruasi) korpus luteum

menyekresi sejumlah besar progesterone dan estrogen. Hormon ini memberi umpan

balik negatif terhadap kelenjar hipopisis anterior dan hypothalamus kira- kira 3-4

hari sebelum menstruasi sehingga menekan produksi hormon pada kelenjar tersebut

seperti FSH, LH, maupun hormon pertumbuhan. Menurunnya kerja hormon

hipoposis akan mempengaruhi seluruh/hampir seluruh jaringan tubuh termasuk

rongga mulut. Dimana kemampuan sintesis protein sel akan menurun sehingga

metabolisme sel-sel juga akan menurun. Dua hari sebelum menstruasi akan terjadi

penurunan estrogen dan progesterone secara mendadak. Penurunan estrogen

mengakibatkan terjadi penurunan aliran darah sehingga suplai darah utamanya

daerah perifer menurun sehingga terjadinya gangguan keseimbangan sel-sel

termasuk rongga mulut, memperlambat proses keratinisasi sehingga menimbulkan

reaksi yang berlebihan terhadap jaringan lunak mulut sehingga rentan terhadap

iritasi lokal sehingga mudah terjadi RAS. Beberapa ahli berpendapat bahwa

progesterone juga memegang peranan dalam terjadinya RAS.

Progesteron dianggap berperan dalam mengatur pergantian ephitel mukosa

rongga mulut. Pada penelitian yang dilakukan Soetiarto, et al (2009) dikatakan

bahwa progesteron yang kadarnya lebih rendah dari normal memiliki risiko lebih

tinggi pada RAS. Efek progesteron terhadap jaringan periodonsium adalah

meningkatkan produksi prostaglandin (self limiting process), meningkatkan

pilomorfonuklear leukosit, mengurangi efek inflamasi dari glukokortikoid,

 24

mengubah sintesis protein kolagen dan nonkolagen serta metabolism fibroblas, dan

meningkatkan permeabilitas vaskuler. Pada penderita RAS dengan kadar

progesteron yang rendah maka self limiting process berkurang, polimorfonuklear

leukosit menurun, dan permeabilitas vaskuler menurun. Hal-hal tersebut diduga

dapat menyebabkan lesi RAS yang muncul secara periodik sesuai siklus menstruasi

(Soetiarto, et al., 2009).

6. Stress dan Kecemasan

Stres adalah keadaan internal yang dapat diakibatkan oleh tuntutan fisik dari

tubuh atau kondisi lingkungan dan sosial yang dinilai potensial membahayakan,

tidak terkendali atau melebihi kemampuan individu untuk mengatasinya (Lazarus

& Folkman,1986 dalam Nasution, 2011). Setiap orang memiliki caranya masing-

masing dalam menghadapi stres, sehingga didapatkan lagi suatu proses

keseimbangan (homeostatis). Salah satu teori tentang stres dan dampaknya terhadap

tubuh telah dikemukakan yaitu General Adaptation Syndrome (GAS) (Nasution,

2011).

Pada tahap pertama GAS, setiap trauma fisik atau mental yang terjadi akan

memicu sistem imun untuk segera bereaksi dalam menghambat stres. Akibat dari

sistem imun tubuh yang pada awalnya tertekan, tingkat normal daya tahan tubuh

akan menurun sehingga tubuh lebih rentan terhadap infeksi dan penyakit. Jika stres

yang dihadapi ringan dan tidak berlangsung lama, tubuh akan kembali normal dan

pulih dengan cepat (Nasution, 2011).

 25

Pada tahap kedua GAS, terjadi resistensi atau adaptasi tubuh akibat dari

stresor yang tidak dapat diatasi. Akhirnya, tubuh beradaptasi terhadap stres dan

cenderung menyebabkan tubuh lebih tahan terhadap penyakit (Nasution, 2011).

Pada tahap ketiga GAS, terjadinya kelelahan yaitu tubuh telah kehabisan

energi dan daya tahan tubuh. Tubuh mengalami kelelahan adrenal yang hebat dari

segi mental, fisik dan emosi. Apabila adrenal semakin berkurang, terjadinya

penurunan kadar gula darah menyebabkan penurunan toleransi terhadap stres,

kelelahan mental dan fisik yang terus berkembang maka tubuh tidak berdaya, dan

timbulnya penyakit. Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa pasien dengan

stres tingkat tinggi sering kali ditemukan RAS (Nasution, 2011).

7. Merokok

Pasien yang menderita RAS biasanya adalah bukan perokok. Prevalensi dan

keparahan RAS lebih rendah pada kelompok perokok berat dibandingkan dengan

yang bukan perokok. Merokok memiliki efek bertolak belakang dengan kejadian

RAS karena zat nikotin dapat meningatkan sitokin antiinflamasi Beberapa pasien

melaporkan mengalami RAS setelah berhenti merokok (Scully, et al., 2003).

Hubungan terbalik tersebut didasarkan dari beberapa penelitian epidemiologi

dimana ditemukan insiden RAS yang rendah pada semua partisipan yang merokok.

Penelitian pada 34 pasien RAS tipe minor dan major di Turki ditemukan penurunan

jumlah insiden RAS pada individu yang merokok dibandingkan dengan yang tidak

merokok (kelompok kontrol) yaitu ± 8,8% vs 25,2%. Pada penelitian lain dengan

sampel tim baseball ditemukan bahwa dari 17 orang pemain yang merokok

mengalami penurunan insiden RAS yang signifikan.

 26

Menurunnya insiden RAS pada perokok diduga berhubungan dengan

meningkatnya mekanisme keratinisasi mukosa mulut akibat rokok. Selain itu orang

yang merokok mungkin mengalami stress pisikologis yang lebih rendah

dibandingkan yang tidak merokok.

8. Gangguan Imunologi

Ulser aftosa yang besar sering kali ditemukan pada pasien HIV+ dengan

CD4 limfosit T di bawah 100 sel/ml serta ditemukan pula pada pasien non HIV akan

tetapi mengalami imunodefisiensi seperti sindrom mielodisplastik, neutropenia

jinak, dan bentuk neutropenia lainnya seperti neutropenia siklikal (Scully, et al.,

2003).

9. Defisiensi Nutrisi

RAS dapat terjadi karena defisiensi nutrisi yaitu defisiensi hematinik. Lebih

dari 20% pasien ditemukan kekurangan zat besi, asam folat, atau vitamin B.

Defisiensi zat besi mengacu pada pendarahan kronis. Asam folat dapat ditemukan

terutama pada sayuran hijau; defisiensi dapat dari diet makanan, atau berhubungan

dengan malabsorbsi atau penggunaan obat (alkohol, antikonvulsan, carbamazepine,

dan obat sitotksik). Vitamin B12 dapat ditemukan terutama pada daging. Pada

penelitian, pasien RAS yang diterapi dengan sediaan zat besi, vitamin B12, dan

asam folat menunjukkan adanya perbaikan. Faktor nutrisi lain yang penting adalah

vitamin B1, B2, dan B6, Defisiensi vitamin B1, B2, dan B6 telah ditemukan pada

28% pasien yang menderita RAS akan tetapi alasan mengapa defisiensi vitamin

tersebut menyebabkan RAS masih belum diketahui pasti. Namun diduga defisiensi

vitamin tersebut memegang peranan penting dalam patogenesis RAS. Mengingat

 27

defisiensi vitamin tersebut menyebabkan menurunnya kualitas mukosa sehingga

bakteri mudah melekat pada mukosa, dan menurunnya sintesis protein sehingga

menghambat metabolisme sel. Terapi dengan pemberian vitamin tersebut selama 3

bulan memberikan hasil yang cukup baik, yaitu ulserasi sembuh dan rekuren

berkurang (Nisa, 2011; Scully, 2008).

10. Penyakit Sistemik

Bagi pasien yang sering mengalami kesulitan terus-menerus dengan RAS

harus dipertimbangkan adanya penyakit sistemik yang diderita dan perlu dilakukan

evaluasi serta pengujian oleh dokter. Beberapa kondisi medis yang dikaitkan dengan

keberadaan ulser di rongga mulut adalah penyakit Behcet’s, penyakit disfungsi

neutrofil, penyakit gastrointestinal, HIV-AIDS, dan sindroma Sweet’s (Nisa, 2011).

11. Obat-obatan

Mengenai penggunaan obat-obatan lainnya ditemukan obat antineoplasma

menyebabkan 37 % stomatitis ulseratif yang diberikan pada pasien yang menderita

leukemia. Catopril juga diduga bisa menyebabkan stomatitis, mengingat catopril

dapat menyababkan serostomia. Obat-obatan lain yang dianggap dapat

menyebabkan stomatitis adalah obat antimikroba, barbiturate, obat nonsteroid anti

inflamasi, dan sulfonamide (Nisa, 2011).

3.1.3 Manifestasi Klinis

RAS berbentuk bulat atau oval, dengan dasar kuning keabuan, berbentuk

kawah dikelilingi halo eritematus dari mukosa yang terinflamasi. Selama 24 sampai

48 jam sebelum terjadi ulser, kebanyakan pasien merasakan sensasi terbakar pada
 28

daerah yang terkena. Ulser biasanya terjadi pada mukosa oral tidak berkeratin,

diantaranya bibir, mukosa bukal, dasar mulut, palatum lunak dan permukaan ventral

lidah (Swain et al, 2012). Pada kasus RAS ringan, lesi berukuran 0,3 sampai 1 cm

dan mulai sembuh dalam waktu satu minggu. Penyembuhan tanpa jaringan parut

biasanya terjadi selama 10-14 hari.

3.1.4 Klasifikasi

RAS memiliki tiga bentuk yaitu minor (>70% kasus), mayor (10%), dan

herpetiform (10%). Ketiga subtipe ini memiliki perbedaan dalam morfologi,

distribusi, keparahan dan prognosis. Meskipun karakteristik mereka berbeda, semua

bentuk ras memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup dan

mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari (Edgar, et. al., 2017)

1. RAS minor

RAS minor dapat melibatkan seluruh mokusa non-keratin pada rongga mulut

(Vivek and Bindu, 2011). RAS minor biasanya terjadi pada pasien yang berusia 10-

40 tahun. Predileksi gender pada kasus RAS minor adalah sama antara laki-laki dan

perempuan. Morfologi berupa lesi bulat atau oval dilapisi pseudomembran putih-

keabuan dikelilingi halo-eritema. Distribusi lesi tersebar pada bibir, mukosa bukal,

lidah, dan dasar mulut, dan jarang terjadi pada mukosa berkeratin seperti gingiva,

palatum, dan dorsal lidah. Jumlah ulser berkisar 1-10 buah. Ukuran ulser 2-4mm.

Ulser sembuh dalam 7-10 hari tanpa meninggalkan jaringan parut (Edgar, et. al.,

2017; Scully and Felix, 2005; Preeti et al, 2011).

 29

Gambar 3.1 RAS minor (Scullya nd Felix, 2005)

2. RAS Mayor

Predileksi gender pada kasus RAS mayor adalah sama antara laki-laki dan

perempuan. Morfologi berupa lesi bulat atau oval dilapisi pseudomembran putih-

keabuan dikelilingi halo-eritema. Distribusi lesi tersebar pada bibir, palatum lunak

dan faring. Jumlah ulser berkisar 1-5 buah. Ukuran ulser >10mm. Ulser bertahan

lebih dari 6 minggu dan beresiko tinggi meninggalkan jaringan parut (Edgar, et. al.,

2017).

Gambar 3.2 RAS mayor (Scully and Felix, 2005)

3. RAS Herpetiform

Predileksi gender pada kasus RAS mayor adalah lebih banyak terjadi pada

perempuan dan ditemukan lebih banyak pada kelompok lanjut usia dibandingkan
 30

bentuk RAS lainnya. Morfologi berupa ulser kecil dan dalam yang sering menyatu

menjadi ulkus besar dengan kontur tidak beraturan. umumnya menyatu dengan .

Distribusi lesi tersebar pada bibir, mukosa bukal, lidah, dasar mulut dan gingiva.

Jumlah ulser berkisar 10-100 buah. Ukuran ulser 2-3 mm. Ulser sembuh dalam

waktu <30 hari dan jarang meninggalkan jaringan parut (Edgar, et al, 2017; Scully

and Felix, 2005).

Gambar 3.3 RAS herpetiform (Laskaris, 2006)

3.1.5 Patofisiologi

Menurut Greenberg dan Glick (2008) beberapa fase perkembangan ulcer

adalah:

1. Tahap prodromal

Tahap ini merupakan suatu tahap yang jarang terjadi pada semua pasien.

Tahap ini berlangsung 2-48 jam. Pasien merasakan tidak enak di dalam mulut, dapat

disertai dengan gejala demam seperti malaise.

2. Tahap pre-ulseratif

Pada tahap ini terdapat pembengkakan dan kemerahan pada mukosa.

 31

3. Tahap ulseratif

Pada tahap ini pasien biasanya merasakan adanya nyeri lokal pada mukosa

mulut. Terlihat pula adanya lesi cekung berbentuk bulat atau oval regular dengan

margin tajam dan jelas serta dikeliling daerah yang eritem dan odema. Tahap ini

merupakan tahap yang dominan, biasanya terjadi selama 3-4 hari.

4. Tahap penyembuhan

Pada tahap ini pasien merasakan nyerinya sudah berkurang, dan terlihat

adanya pseudomembran serta adanya gambaran granulasi. Tahap ini dapat terjadi

10-14 hari setelah ulser pertama kali muncul.

5. Tahap remisi

Lama pasien melewati masa ini tergantung faktor etiologinya.

3.1.6 Diagnosis

Diagnosis RAS ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuan klinis

(Scully dan Pedersen, 1998). Pada saat anamnesis operator harus menggali

informasi tentang ada atau tidaknya kalainan darah, kelainan sistemik, dan ada atau

tidak adanya lesi pada daerah lain, seperti kulit, mata, genital, atau rektal.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan saat ulser bertambah parah atau terjadi setelah

umur 25 tahun. Biopsi hanya diindikasikan apabila dicurigai adanya penyakit lain

(Greenberg dan Glick, 2006).

Pasien dengan minor aphtae yang parah atau major aphtae harus dicari tau

faktor yang dapat berkaitan dengan timbulnya RAS, seperti penyakit jaringan ikat,

kadar serum zat besi, folat, vitamin B12, dan ferritin yang abnormal. Pasien dengan

kelaianan seperti di atas harus dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk diberikan
 32

penanganan lebih lanjut. Operator juga harus selalu waspada terhadap beberapa

bentuk penyakit yang berkaitan dengan timbulnya RAS seperti alergi makanan,

sensitif gluten, atau HIV (Greenberg dan Glick, 2006).

3.1.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari RAS adalah ulser traumatik, Infeksi Primer Virus

Herpes Simpleks, Behcet’s Syndrome, hand-mouth and foot disease, erythema

multiforme (EM) (Laskaris, 2006).

1. Ulser Traumatik

Ulser traumatik adalah lesi oral umum yang disebabkan oleh gigi yang patah

atau tajam, tambalan yang kurang baik, iritasi gigi tiruan, iritasi kawat ortho, benda

asing lain, atau disebabkan oleh diri sendiri (tergigit saat makan, kebiasaan buruk)

(Laskaris, 2006).

Manifestasi klinis lesi beragam, tetapi biasanya terlihat tunggal,

menimbulkan rasa sakit dengan permukaan merah halus atau kuning keputihan dan

halo eritematus yang tipis. Lesi sembuh tanpa menimbulkan jaringan parut selama

6 sampai 10 hari, secara spontan atau setelah penyebab dihilangkan. Tempat

predileksi pada lidah, bibir, dan mukosa bukal (Laskaris, 2006).

Gambar 3.4 Ulser traumatik pada bibir bawah (Laskaris, 2006)

 33

2. Infeksi Primer Virus Herpes Simpleks

Infeksi primer HSV terjadi pada pasien yang tidak memiliki imun dari

kontak sebelumnya dengan virus ini. Infeksi HSV ini dapat menyebar secara

asimptomatik melalui sekresi saliva. Secara umum, infeksi HSV disebabkan oleh

HSV-1, tetapi infeksi primer HSV-2 dapat terjadi akibat kontak oral-genital

(Greenberg and Glick, 2003). HSV-1 dan HSV-2 bersifat neurotropik, menginfeksi

serabut saraf sensoris dan dapat bereproduksi dalam sel epitel. HSV-1 dan HSV-2

akan mati terhadap sel epitel manusia dan bersifat dorman (laten) dalam jaringan

saraf pada daerah trigeminal ganglion. Biasanya secara inisial, virus memasuki

tubuh melalui perusakan integritas membrane mukosa. Kasus lainnya, transmisi

berasal dari kontak mukokutaneus dengan sekresi yang terinfeksi dan udara. Ketika

reaktivasi, virus akan berjalan melalui akson saraf ke permukaan sel epitel dan

menyebabkan munculnya herpes epithelial rekuren (Tillis and Mcdowel, 2002).

Setelah infeksi inisial, virus akan memasuki masa dorman sampai aktif

kembali. Virus aktif kembali disebabkan beberapa faktor diantaranya stres, trauma,

demam, paparan sinar matahari, kelelahan ekstrim, dan siklus menstruasi (Tillis and

Mcdowel, 2002). Vesikel kecil terlihat pada mukosa oral sekitar 1 atau 2 hari setelah

gejala prodormal, vesikel berdinding tipis dikelilingi dasar yang terinflamasi.

Vesikel dapat cepat ruptur, meninggalkan ulser bulat dangkal. Lesi terjadi pada

seluruh bagian mukosa. Penyakit ini meningkat dengan adanya beberapa lesi

bergabung, membentuk lesi ireguler yang lebih besar (Greenberg and Glick, 2003).
 34

Diagnosis penting untuk penyakit ini yaitu adanya gingivitis marginalis akut,

dimana seluruh gingiva mengalami edematus dan inflamasi, yang kadang disertai

ulser. (Greenberg and Glick, 2003).

Gambar 3.5 Gingivostomatitis herpetika primer (Greenberg and Glick, 2003)

Gambar 3.6 Infeksi primer HSV dengan karakteristik gingivitis marginalis akut
(Greenberg and Glick, 2003).

3.1.8 Perawatan

Etiologi RAS masih belum diketahui sehingga perawatan utama ditujukan

untuk mengurangi gejala daripada pencegahan atau penyembuhan (Jillian H, 2014).

Manajemen RAS didasarkan pada identifikasi dan pengendalian faktor predisposisi,

kecuali apabila berkaitan dengan penyakit sistemik sehingga diperlukan riwayat

klinis yang lebih detail disertai pemeriksaan lab (Guallar, et al., 2014).

1. Evaluasi klinis awal dan perawatan non-farmakologis

Riwayat klinis lengkap dan rinci dibutuhkan seperti tes darah lengkap

termasuk jumlah sel darah merah, asam folat, feritin dan vitamin B12, yang
 35

bertujuan membuang kemungkinan adanya penyebab sistemik (defisiensi vitamin,

penyakit gastrointestinal, sindrom Behçet, defisiensi imunitas) - khususnya pada

kasus orang dewasa yang menderita RAS, pada pasien dengan major aphtae, atau

ketika terdapat lesi di bagian tubuh lain. Faktor-faktor predisposisi harus

diidentifikasi dan dikendalikan.

Terdapat hubungan antara RAS dan defisiensi vitamin, peneliti Volkov et al.

melaporkan bahwa pengobatan dengan vitamin B12 sederhana, murah dan berisiko

rendah, dan terbukti efektif dalam pengobatan RAS. Peneliti Baccaglini et al.

melaporkan hasil yang serupa, yaitu perawatan dengan 2 g vitamin C per hari selama

tiga bulan terbukti efektif, seperti dalam studi yang diterbitkan oleh Yasui et al, yang

mendokumentasikan penurunan setidaknya 50% dalam frekuensi wabah RAS

dengan terapi tersebut. Namun, penulis lain menganggap bahwa suplemen

multivitamin harian tidak dapat mengurangi jumlah atau durasi RAS, oleh karena

itu dokter tidak boleh merekomendasikan suplemen secara rutin sebagai pengobatan

pencegahan. (Guallar, et al., 2014).

2. Pengobatan farmakologis lokal

Pengobatan RAS harus selalu dimulai dengan pengobatan topikal (Guallar,

et al., 2014).

1) Antiseptik, anti-inflamasi dan analgesik

(1) Klorheksidine 0,2% gel atau kumur yang dipakai 3 kali sehari (tanpa

ditelan) selama lesi masih ada.

 36

(2) Triclosan gel atau kumur dipakai 3 kali sehari (tanpa ditelan) selama lesi

masih ada. Triclosan memiliki efek antiinflamasi, antiseptik dan

analgesik.

(3) Diclofenac 3% topikal dengan hyaluronic acid 2.5% dan digunakan

untuk mengurangi rasa sakit.

(4) Benzidamine hydrochloride obat kumur dapat mengurangi rasa sakit

sementara

(5) Amlexanox salep 5% memiliki efek jangka pendek, khususnya

digunakan pada fase prodormal (gejala awal), diaplikasikan 2-4 kali

sehari yang mengandung antiinflamasi dan anti-alergi namun

mekanisme kerjanya belum diketahui. Amlexanox terbukti efektif

mempercepat penyembuhan lesi, mengurangi rasa sakit, eritema dan

ukuran lesi.

2) Antibiotik topikal

Antibiotik topikal seperti tetrasiklin dan derivatnya (doxycycline dan

minocycline) dalam bentuk gel atau obat kumur dapat mengurangi rasa sakit

RAS. Obat-obatan ini bekerja melalui inhibisi lokal kolagenase dan

metaloproteinase (MPs) yang membentuk bagian dari respon inflamasi dan

berkontribusi pada kerusakan jaringan dan pembentukan ulser dan juga

menggunakan efek modulasi imun. Doxycycline merupakan inhibitor MPs

paling baik dibandingkan jenis tetrasiklin lainnya. Pemberian doxycycline

dosis tetap dalam bentuk gel mukoadhesif telah terbukti mengobati RAS.

Doxycycline dapat pula digunakan sebagai obat kumur selama 2-3 menit
 37

(tanpa ditelan), 4 kali/hari selama 3 hari dengan dosis 100mg dalam 10 ml

air. Penggnaan topikal tetrasiklin dan retinoic acid memiliki efek anti-

inflamasi.

3) Kortikosteroid topikal

Topikal kortikosteroid merupakan merupakan obat yang paling sering

digunakan pada penyakit mukosa mulut yang dimediasi imun.

Kortikosterioid mengurangi rasa sakit rasa sakit dan mempersingkat waktu

penyembuhan ulser. Bentuk sediaan berupa pomade orabase jika lesi bersifat

lokal, atau obat kumur jika lesi tersebar atau sangat banyak.

(1) Triamcinolone acetonide

Konsentrasi mulai dari 0,05-0,5%, diindikasikan pada pasien dengan

lesi erosif kecil dan ringan, diaplikasikan 3-10 kali/hari selama 3-5

menit.

(2) Fluocinolone acetonide

Konsentrasi 0,025-0,05%, diaplikasikan 5-10 kali sehari selama 3-5

menit, memberikan potensi menengah sampai tinggi, dan secara luas

digunakan pada pasien dengan lesi yang lebih agresif.

(3) Clobetasol propionate

Merupakan kortikosteroid topikal yang paling kuat dengan konsentrasi

0,025%, disediakan untuk presentasi penyakit sedang atau berat. Dalam

konteks ini, dianggap sebagai alternatif resep sebelum terapi sistemik.

 38

(4) Dexamethasone

Liu et al. (17) menyelidiki kemanjuran dan keamanan pomade

dexamethasone dalam mengobati RAS. Mereka mengevaluasi ukuran

dan durasi ulser, intensitas rasa sakit, dan menyimpulkan bahwa pomade

efektif dan aman ketika digunakan dalam situasi seperti itu.

4) Hyaluronic Acid

Perawatan topikal lainnya yang telah digunakan dalam RAS adalah

hyaluronic acid 0,2% dalam formulasi gel, diaplikasikan dua kali sehari

selama dua minggu

5) Anestesi Topikal

Anestesi toipkal yang dapat digunakan yaitu lidokain 2% (spray atau gel),

pasta gigi adhesive yang mengandung polydocanol, atau tablet benzocaine

6) Laser Nd:YAG

Laser digunakan sebagai pereda nyeri dan mempercepat penyembuhan

namun memiliki efek samping.

7) Zat alami

Perawatan lain pada RAS dapat menggunakan :

(1) Myrtle ( Myrtus communis) yang tumbuhan bersifat penurun glukosa

darah, anti-bakteri, analgesik, antioksidan, sehingga berpotensi

mengobati penyakit yang ditandai inflamasi dan alergi.

(2) Quercetin, yaitu flavanol yang ditemukan dalam buah-buahan dan

sayuran, dengan sifat antioksidan dan berguna dalam mempersingkat

 39

waktu penyembuhan ulser bila diaplikasikan sebagai pengobatan topikal

harian.

(3) Bioadhesive patch yang mengandung licorice hydrogel, yang

mengurangi diameter halo-inflammatory, necrotic-center ulser aphthae,

dan rasa sakit

(4) Obat kumur yang mengandung ekstrak mawar damask mawar, yang

memiliki sifat antiinflamasi dan antinociceptive.

3. Pengobatan farmakologis sitemik

Pengobatan farmakologis sitemik diindikasikan pada outbreak konstan dan

agresif, major aphtae, sakit intense, dan saat pengobatan topikal tidak mampu

menghilangkan gejala. Obat yang berbeda dapat digunakan untuk mengontrol

gejala, seperti colchicine 1,5 mg / hari, dapsone 50 mg / hari, clofazimine 100 mg /

hari atau pentoxifylline 400 mg 3 kali sehari, meskipun perawatan yang paling

banyak digunakan terdiri dari kortikosteroid sistemik seperti prednisone 25 mg / hari

dan modulator kekebalan seperti thalidomide 50-100 mg / hari, memberikan remisi

lengkap atau hampir lengkap dari outbreak, meskipun kemungkinan efek samping

harus diperhitungkan.

1) Antibiotik

Penicilline G potassium dengan dosis tablet 50 mg 4 kali/hari selama 4 hari

dapat mengurangi ukuran ulser dan mengurangi sakit. Vaksin

antipoliomyelitic oral diketahui secara signifikan mengurangi durasi ulser,

frekuensi dan keparahan.

 40

2) Kortikosteroid

Kortikosteroid merupakan pilihan pertama pada perawatan sistemik dan

digunakan pada pasien acute severe RAS. Prednisone oral digunakan pada

dosis awal 25 mg/hari, diikuti pengurangan dosis bertahap selama 2 bulan,

dengan hilangnya rasa sakit dan reepitelisasi lesi pada bulan pertama terapi.

Efficacy obat ini lebih bagus dibanding obat lainnya, namun meiliki efek

samping jangka panjang.

3) Colchicine

Colchicine 0,5 mg/hari selama 7 hari, 1 mg/hari selama 7 hari, dan

maintenance dose 1,5 mg/hari secara efektif dan signifikan mengurangi lesi

namun menghasilkan lebih banyak efek samping dibandingkan prednisolone

5 mg/hari.

4) Dapsone

Dapson digunakan dengan dosis 25 mg/ hari selama 3 hari, 50 mg/hari

selama 3 hari, 75 mg/hari selama 3 hari, dan maintenence dose 100 mg/hari

5) Zinc

Zinc merupakan kofaktor esensial yang memiliki efek pada re-epitelisasi dan

penyembuhan luka. Zinc 150 mg/hari memiliki sifat terapeutik dan

profilaksis pada RAS.

6) Clofazimine

Clofazimine merupakan antimikroba yang digunakan untuk pengubatan

kusta dengan kombinasi dengan obat lainnya seperti rifampicin dan dapsone.

Pada severe RAS, clofazimine 1100 mg/hari selama 6 bulan terbukti

 41

menghindari munculnya lesi baru selama periode perawatan yang

disebutkan.

7) Pentoxifylline

Pentoxifylline bulan merupakan inhibitor tumor necrosis factor-alpha (TNF-

α) dan fungsi dan kemotaksis netrofil. Pentoxifylline 400 mg 3 kali/hari

selama 1 bulan digunakan pada pengobatan RAS. Pentoxifylline tidak dapat

mengurangi munculnya RAS baru dan memiliki efek samping terhadap

gastrointestinal, sehingga menjadi obat pilihan kedua apabila pasien gagal

merespon terapi lain atau sebagai coadjuvant perawatan lain

8) Modulator imun

Modulator imun berfungsi sebagai pengobatan lini kedua pada RAS dan oral

lichen planus. Modulator imun yang digunakan pada kasus ini yaitu

thalidomide dan levamisole. Thalidomide 50-100 mg/hari dapat

menyembuhkan dalam 14 hari pertama, namun memiliki banyak efek

samping yaitu teratogenisitas, polyneuropathy, mengantuk, sembelit,

peningkatan nafsu makan, sakit kepala, mual dan nyeri lambung. Mimura, et

al., dalam penelitiannya menemukan bahwa thalidomide merupakan

pengobatan yang paling efektif dan paling ditoleransi dengan resolusi

lengkap 87,5% dari pasien, dibaningkan dengan prednisone, pentoxifylline

dan coclchicine.

Levamisole 150 mg 3 kali/minggu selama 6 bulan tergolong jenis obat aman,

meskipun masih memiliki efek samping seperti mual, hyperosmia, dysgeusia

dan agranulositosis. Levamisole mengembalikan aktivitas fagositosis

 42

normal makrofag dan neutofil dan memodulasi T-cell mediated immunity,

sehingga memperpendek durasi ulser, baik jumlah, ukuran dan frekuensi

lesi.

9) Lainnya

Obat homeopati yang mengandung boraks, merkurius solubilis, natrium

muriaticum, fosfor, asam sulfat, asam nitrat, album arsenikum, nux vomica

dan lycopodium. Zat ini, diencerkan dalam 100 ml air dan diberikan melalui

rute oral setiap 12 jam selama 6 hari mengurangi intensitas rasa sakit dan

ukuran ulser. Tak satu pun dari subyek harus menangguhkan perawatan

karena efek samping. Namun, masih belum cukup bukti untuk mendukung

atau menolak penggunaan obat homeopati sebagai pengobatan RAS.

 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien perempuan usia 22 tahun datang dengan keluhan terdapat sariawan

di sebelah kiri belakang lidah yang mengganggu dan terasa perih saat makan. Pasien

menderita sariawan tersebut sejak 6 hari yang lalu. Sebelumnya pasien setiap bulan

sering mengalami sariawan tetapi sering terjadi hanya di bagian mukosa pipi dan

bibir. Pasien merasakan sakit ketika makan dan lebih nyaman ketika banyak

minum. Pasien sering mengoleskan salep kenalog di sariawannya, tetapi pada

sariawan kali ini tidak karena obatnya habis. Keluarga pasien tidak ada yang sering

mengalami sariawan. Pasien terbiasa menyikat gigi 2 kali sehari, pada 2 minggu

terakhir kurang minum air putih dan kurang mengkonsumsi buah dan sayuran.

Pasien ingin keluhannya dirawat.

Pada pemeriksaan klinis ditemukan 4 buah ulser. Ulser pertama ditemukan

pada lidah di regio gigi 36 berbentuk oval, ukuran diameter 3 mm, jumlah 1,

berwarna putih kekuningan dikelilingi haloeritem, margin irreguler, dasar datar dan

dangkal. Ulser kedua ditemukan pada gingiva di regio gigi 35 bukal berbentuk oval,

ukuran diameter 1 mm, jumlah 1, berwarna putih kekuningan dikelilingi haloeritem,

margin irreguler, dasar datar dan dangkal. Ulser ketiga dan keempat ditemukan

pada mukosa bukal di regio gigi 16 dan 45 berbentuk oval, ukuran diameter 2 mm,

jumlah 1, berwarna putih kekuningan dikelilingi haloeritem, margin irreguler, dasar

datar dan dangkal.

43
 44

Pasien mengeluhkan rasa sakit dan tidak nyaman pada saat awal sariawan

akan terjadi. Hal ini terjadi dikarenakan pasien melewati tahap prodormal ulserasi

yaitu pasien akan merasakan rasa tidak enak di dalam mulut dan terasa sakit atau

terasa seperti adanya benjolan kecil di mukosa pada 2-48 jam sebelum ulser

muncul. Selanjutnya pada daerah tersebut akan terbentuk kemerahan lokal pada

mukosa yang disebut dengan tahap pre-ulseratif. Tahap ulseratif kemudian terjadi

yaitu dengan adanya lesi cekung berbentuk bulat atau oval dengan tepi yang jelas

dan dikelilingi kemerahan seperti yang terlihat pada pasien dan biasanya tahap ini

berlangsung selama 3-4 hari. Pada saat pasien kontrol I, ulser pada lidah regio gigi

36 sudah mengecil dan terlihat adanya pseudomembran. Hal tersebut merupakan

tahap penyembuhan ulser yang dapat terjadi 10-14 hari setelah pertama kali

muncul. Sedangkan ulser pada gingiva dan mukosa bukal saat kontrol I sudah

menghilang.

Hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis disimpulkan bahwa lesi ulser pada

lidah, gingiva dan mukosa bukal tersebut didiagnosis sebagai RAS tipe minor. Hal

ini sesuai dengan yang disebutkan Scully, et al (2003) dan Edgar et al (2017) bahwa

lesi pada RAS berbatas jelas, dangkal, bulat atau oval, tertutup selaput

pseudomembran kuning keabu-abuan, dan dikelilingi pinggiran yang eritematus.

RAS pada pasien ini merupakan RAS tipe minor karena gambaran klinis ulser pada

pasien ini mirip dengan tipe minor, yaitu mempunyai gejala yang minim, jumlah

berbentuk ulser bulat atau oval, dangkal, berwarna kuning-kelabu, dengan diameter

sekitar 2-4 mm. Lesi dapat sembuh dalam 7-14 hari tanpa meninggalkan jaringan

parut.
 45

Disimpulkan juga bahwa pasien menderita RAS yang disebabkan oleh

faktor defisiensi nutrisi karena pasien mengaku dalam 2 minggu terakhir kurang

mengkonsumsi buah dan sayuran dan faktor pemicu pada pasien ini adalah adanya

trauma lokal yang disebabkan penggunaan alat ortodontik cekat. Faktor defisiensi

nutrisi merupakan faktor predisposisi penting munculnya RAS pada pasien ini yaitu

defisiensi hematinik. Pada penelitian sebelumnya ditemukan lebih dari 20% pasien

RAS mengalami kekurangan zat besi, asam folat, atau vitamin B (B1, B2, B, B12).

Pada penelitian, pasien RAS yang diterapi dengan sediaan zat besi, vitamin B12,

dan asam folat menunjukkan adanya perbaikan. Defisiensi dapat disebabkan dari

diet makanan, atau berhubungan dengan malabsorbsi atau penggunaan obat

(alkohol, antikonvulsan, carbamazepine, dan obat sitotksik). Vitamin B12 dan zat

besi dapat membentuk sel darah merah yang meningkatkan jumlah hemoglobin.

Hemoglobin merupakan pembawa oksigen yang akan meningkatkan penyembuhan

luka dan melancarkan metabolisme serta asam folat akan membantu perbaikan sel

yang rusak (Nisa, 2011; Scully, 2008; Vivek and Bindu, 2011).

Pemicu lain terjadinya RAS pada pasien ini adalah trauma lokal yang

disebabkan penggunaan alat orthodontik cekat. Adanya bagian tajam memicu

terjadinya ulser, oleh sebab itu pasien diinstruksikan untuk menggunakan ortho-

wax. Pemeriksaan penunjang pada kasus ini tidak dilakukan karena pasien tidak

sedang menderita penyakit, tidak ada gejala lain yang menyertai dan lesi pada

pasien ini tidak tergolong lesi yang parah dilihat dari ukuran serta jumlahnya.

Diagnosis banding RAS adalah ulser traumatik dan herpetik stomatitis

rekuren. Lesi-lesi di atas dapat dibedakan masing-masing berdasarkan etiologi,

 46

rekurensi, lokasi ulser dan gambaran klinis. Jika dibandingkan dengan ulser

traumatik, RAS memiliki lesi yang cenderung simetris dengan eritem

disekelilingnya (Scully,et al., 2003), sedangkan ulser traumatik cenderung berbatas

irregular dengan pinggiran hiperkeratosis (Wood,2014), etiologi penyebabnya pun

berbeda jika ulser traumatik disebabkan oleh trauma fisik, termal, atau kimia,

sedangkan RAS dapat diinisiasi oleh berbagai macam faktor predisposisi seperti

trauma lokal, defisiensi nutrisi, genetik, gangguan imunologi, stres, faktor merokok,

dan miroba, serta bersifat berulang.

Perbandingan dengan herpetik stomatitis rekuren, RAS berbentuk lesi ulser

yang soliter dengan batas eritematus dan dasar yang ditutupi gumpalan fibrin

berwarna kuning, sering ditemukan pada mukosa mulut tak berkeratin seperti bukal,

labial, dan dasar mulut, sedangkan pada herpetik stomatitis ulser terbentuk ketika

kumpulan vesikel kecil pecah, umumnya lesi herpetik ditemukan pada mukosa

mulut berkeratin seperti gingival, palatum, dan alveolar ridge. Selain itu, ditemukan

pula krusta pada vermilion bibir. Tingkat sel pun RAS berbeda dengan herpetik

stomatitis, yaitu ditemukannya sel degeneratif yang membesar serta sel giant

multinukleat pada apusan lesi herpetik. Etiologi kedua penyakit ini pun berbeda

sehingga penanganan kedua kasus ini pun berbeda. Pada RAS penanganan hanya

sebatas menghilangkan gejala, yaitu dengan pemberian obat kumur klorheksidin,

antiinflamasi steroid, dan multivitamin, sedangkan pada herpetik stomatitis yang

disebabkan oleh virus herpes simplex tipe 1, dapat diberikan antivirus yang efektif

dan efisien untuk infeksi herpes, seperti acyclovir, penciclovir dan turunannya

(Greenberg dan Glick, 2006).

 47

Perawatan yang diberikan kepada pasien dibagi menjadi 2, yaitu secara non

farmakologis dan farmakologis. Pendekatan non farmakologis yang diberikan yaitu

komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE). Pasien dijelaskan mengenai hasil

pemeriksaan dan keadaan mulutnya serta diinstruksikan untuk tetap menjaga

kebersihan mulut, memperbanyak minum air putih agar dapat menjaga kelembaban

mukosa oral, penggunaan ortho wax, mengkonsumsi makanan buah dan sayuran

yang mengandung vitamin B1, B2, B6, B12, zat besi, dan asam folat, serta pasien

diresepkan multivitamin surbex Z dan vitamin B12. Surbex Z merupakan

multivitamin yang mengandung vitamin C, nicotinamide, vitamin E, calcium

panthotenate, vitamin B1, B2, B6, B12, asam folat dan Zinc.

Pada pendekatan farmakologis, pasien diresepkan Chlorhexidine

Gluconate 0,2% sebagai obat kumur. Chlorhexidine gluconate 0,2% dapat

mengurangi flora mukosa khususnya streptococci, yaitu mengganggu reaksi silang

imunologi antara bakteri dan antigen epitel rongga mulut sehingga menghambat

inisiasi onset yang sebenarnya. Chlorhexidine juga diketahui dapat mengurangi

jumlah ulser baru (Athani, et al, 2012). Obat kumur berperan untuk menjaga oral

hygiene pasien karena berperan penting dalam berbagai penyakit yang ada di

rongga mulut. Pada penelitian Athani, et al (2012) diketahui bahwa penggunaan

0,2% chlorhexidine gluconate obat kumur dan vitamin B-kompleks baik sendiri

ataupun kombinasi keduanya terbukti mengurangi durasi ulser, jumlah ulser baru,

dan meningkatkan jarak rekurensi RAS tipe minor. Selanjutnya pasien

diinstruksikan untuk kontrol untuk memantau keberhasilan perawatan.

 48

Evaluasi perawatan ulser pada kontrol 1 menunjukkan ulser yang terdapat

pada lidah di regio gigi 36 ukurannya sudah mengecil dan pasien sudah tidak

merasakan sakit lagi, ulser ini sedang mengalami masa penyembuhan. Sedangkan

ulser pada gingiva dan mukosa bukal telah hilang dan tidak meninggalkan jaringan

parut. Pasien rutin menggunakan obat kumur chlorhexidine gluconate 0,2% dan

Surbex Z. Pada saat kontrol pertama ini pasien diresepkan kembali multivitamin

Surbex Z dan ditambah vitamin B12 50 mcg agar ulser pada lidah dapat sembuh.

Evaluasi perawatan pada kontrol 2, ulserasi pada lidah di regio gigi 36 telah

hilang dan tidak meninggalkan jaringan parut. Pasien selama perawatan rutin

mengkonsumsi multivitamin surbex Z dan vitamin B12, menggunakan obat kumur

chlorhexidine gluconate 0,2%, minum air putih 8 gelas per hari, memperbanyak

konsumsi buah dan sayuran. Selanjutnya pasien diharapkan dapat menghindari

faktor pemicu munculnya RAS dan mengetahui penatalaksanaan RAS dan tetap

menjaga oral hygiene

.
 BAB V

SIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, pasien didiagnosis

menderita RAS. RAS yang dialami pasien berasal dari defisiensi nutrisi dan trauma

lokal dari penggunaan ortodontik cekat.

Terapi diberikan melalui dua pendekatan, yaitu non farmakologis dan

farmakologis. Pada pendekatan non farmakologis, operator melakukan komunikasi,

informasi, dan edukasi (KIE) kepada pasien mengenai penyakitnya, kemudian

pasien diinstruksikan untuk selalu menjaga kebersihan rongga mulut, minum air

putih 8 gelas per hari, memperbanyak konsumsi buah dan sayuran, menggunakan

ortho-wax, serta diresepkan multivitamin surbex Z dan vitamin B12. Sedangkan

secara farmakologis, pasien diinstruksikan untuk menggunakan obat kumur

chlorhexidine gluconate 0,2%.

49
 DAFTAR PUSTAKA

Athani N, Ravikumar HARI, Kallali BN, Chopras SS. 2012. Management of

Recurrent Aphthous Stomatitis With Chlorhexidine Gluconate Mouthwash
and Vitamin B-Complex. Pakistan Oral and Dental Journal. 32 (2).

Beguerie, Julieta R, Sabas, Mariana. 2015. Recurrent Aphthous Stomatitis: An

update on Etiopathogenia and Treatment. Journal of The Dermatology Nurses
Association. 7(1): 8-12. DOI: 10.1097/JDN.0000000000000099.

Croley, T.E. dan C. Miers. 1978. Ephitelial changes in the oral mucosa resulting
from a variation in hormone stimulus. J. Oral Med 33: 86-89.

Delong, L. dan N. Burkhart. 2013.General and Oral Pathology for The Dental
Hygienist 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Edgar NR., Saleh D., Miller RA. 2017. Recurrent Aphtous Stomatitis: A Review, J
Clin Aesthet Dermatol. 10(3): 26-36.

Greenberg MS, Glick M, Ship JA. 2008. Burket’s Oral Medicine. 7th ed. Hamilton:
BC Decker Inc.

Guallar IB, Soriano YZ, Lozano AC. 2014. Treatment of Recurrent Aphtous
Stomatitis: A Literature review. Journal of Clinical and Experimental
Dentistry. 6(2): e168-e174. DOI: 10.4317/jced.51401.

Hulling LB, Baccaglini L, Choquette L, Feinn RS, Lalla RV. 2012. Effect of
Stressful Life Events on The Onset and Duration of Recyrrent Aphthous
Stomatitis. Journal Oral Pathology and Medicine. 41(2): 149-152. DOI:
10.1111/j.1600-0714.2011.01102.

Jillian H. 2014. Recurrent Aphtous Stomatitis: Diagnosis and Mangement in

Primary Care: Diagnosis and Management in Pimary Care. Journal of Patient-
Centered Research and Reviews. 1(4).

Jones, J.H., dan D.K. Mason. 1980. Oral manifestation of systemic disease. W.B.
Saunders , Co: Philadephia, London.

Koybasi, S., AH. Parlak, E. Serin, et al. 2006. Recurrent aphthous stomatitis:
investigation of possible etiologic factors. American Journal of
Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery. 27: 229-232 pp.

Laskaris, G. 2006. Pocket Atlas of Oral Desease.2nd edition. German: Druckhaus

Gotz. 138-139 pp.

50
 51

Nasution, H. 2011. Gambaran coping stress pada wanita madya dalam menghadapi
pramenopause. Skripsi pada fakultas psikologi, Universitas Sumatera Utara:
Medan.

Nisa, R. 2011. Stomatitis aftosa rekuren (sar) yang dipicu oleh stress pada
mahasiswa kedokteran gigi Universitas Sumatera Utara. Skripsi pada fakultas
kedokteran gigi, Universitas Sumatera Utara: Medan.

Pratiknyo M, Hendarmin S. 2007. Aspek Klinik dan Penanggulangan Penyakit

Alergi (Clinical Aspect and Treatment of Allergy). Jakarta: Jurnal PDGI, Vol.
57 No. 3; 77-81.

Preeti L, Magesh KT, Rajkumar K, Karthik R. 2011. Recurrent Aphthous Stomatitis.

Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. 15(3): 252-256.

Rajendran. 2009. Shafers Textbook of Oral Patology. Delhi: Elsevier.

Scully, C., et al. 2003. The diagnosis and management of recurrent aphthous
stomatitis. A consensus approach. JADA, vol 134.

Scully, C and D. H. Felix. 2005. Oral Medicine – Update for the dental practitioner
aphthous and other common ulser. British Dental Journal. 199 (5): 259-262
pp.

Ship II. 1965. Inheritance of aphthous ulcers of the mouth. J Dent Res 44:837-844.

Slebioda Z, Szponar E, Kowalska A. 2014. Etiopathogenesis of Recurrent Aphtous

Stomatitis and The Role of Immunologic Aspects: Literature Review.
Archivum Immunologiae ET Theraphiae Experimentalis (Warsz). 62(3): 205-
215. DOI: 10.1007/s00005-013-0261-y.

Soetiarto, F., et al. 2009. Hubungan antara recurrent aphthae stomatitis dan kadar
hormon reproduksi wanita. Bul. Penelit. Kesehat. Vol . 37, no. 2, 79-86.
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia.

Swain N, Pathak J, Poonja LS, Penkar Y. 2012. Etilogical Factors of Recurrent

Aphtous Stomatitis: A Common Perplexity. Journal of Contemporary
Dentistry. 2(3): 96-100.

Tilliss TSI and JD McDowell. 2002. Differential Diagnosis: Is It Herpes or

Aphthous? J Contemp Dent Pract. 3 (1): 1-15.

51
 52

Vivek, Bindu. 2011. Reccurent Aphtous Stomatitis: Current Concepts in Diagnosis

and Management. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology
23(3): 232-236

52