PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI
Instansi : Dinas Kesehatan
No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL YANG
DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,005
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Mersianawati, Str Keb dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197309232006042017 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : BIDAN PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI
Instansi : Dinas Kesehatan
No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA N
DIBERIKAN JABATAN
STRUKTURA
L YANG
DIGUNAKAN
(JIKA
ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 25 fk 2-1
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 740
Kelas jabatan 6 655 - 850

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Susieni, A.Md Keb dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197401022006042016 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : BIDAN PENYELIA

Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG
DIGUNAKAN
(JIKA
ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,230
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Sudjiatun, S.ST dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 196904111989032011 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,020
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Dwi Ningsih Budiarti, A.Md Farm dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197412172000032003 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG
DIGUNAKAN
(JIKA
ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 25 fk 2-1
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 755
Kelas jabatan 6 655 - 850

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : APOTEKER PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 750 fk 1-5
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,280
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : DOKTER GIGI MADYA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 950 fk 1-6
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 450 fk 3-4
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 225 fk 4-4
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 255 fk 5-4
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 2,210
Kelas jabatan 12 2105 - 2350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

drg Arief Firman Hidayat dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197209222005011012 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERETENTU

Nama Jabatan : DOKTER MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 750 fk 1-5
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 275 fk 3-3
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 150 fk 5-3
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,655
Kelas jabatan 10 1605 - 1850

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr Denik Yuliani dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197912012010012019 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : DOKTER PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 750 fk 1-5
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 150 fk 5-3
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,505
Kelas jabatan 9 1355 - 1600

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONALTERTENTU

Nama Jabatan : NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN yANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,005
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Haryani Eka Purnamasari, A.Md Gz dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197903032010012022 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PERAWAT GIGI PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 840
Kelas jabatan 6 655 - 850

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 750 fk 1-5
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 150 fk 5-3
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 50 fk 7-2
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,385
Kelas jabatan 9 1355 - 1600

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Elly Noviana, S.K.M dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 198611032010012029 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PRANATA LABKES PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,005
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Sri Fadilatin S, A.Md AM dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197410082005012008 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : SANITARIAN PENYELIA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,245
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Heny Widiastutik, A.Md KL dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197405081997032009 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Nama Jabatan : BENDAHARA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : PUSKESMAS WONOASRI

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,005
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Sulasiani dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 198311032008012004 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Nama Jabatan : PENGADMINISTRASI UMUM
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 350 fk 1-3
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 25 fk 5-1
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 590
Kelas jabatan 5 455 - 650

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Isrowati dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 196504251987032007 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Nama Jabatan : PENGEMUDI AMBULANCE
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : PUSKESMAS WONOASRI

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 200 fk 1-2
PENGETAHUAN YANG
DIBUTUHKAN JABATAN
2 FAKTOR 2 25 fk 2-1
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 25 fk 5-1
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 20 fk 8-2
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 420
Kelas jabatan 4 375-450

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Winarpo dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 196102011991021004 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Nama Jabatan : PENGADMINISTRASI KEPEGWAIAN
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 350 fk 1-3
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 25 fk 5-1
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 590
Kelas jabatan 5 455 - 650

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Titik Karminawati dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 196704031987102002 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Nama Jabatan : PRANATA PASUKAN KEAMANAN DALAM
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 0 0
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 0 0
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 0 0
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 0 0
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 0 0
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 0 0
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 0 0
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 0 0
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 0 0
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 0 0

Kelas jabatan 0 0

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Nama Jabatan : PRAMU KEBERSIHAN
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI
Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA

DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 200 fk 1-2
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 25 fk 2-1
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 25 fk 5-1
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 20 fk 8-2
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 370
Kelas jabatan 3 305 - 370

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Tamin
NIP 197303022008011009 dr. Soelistyo Widyantono, MM
Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PERAWAT TRAMPIL
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 840
Kelas jabatan 6 655 - 850

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Susi Wulandari, A.Md Kep dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 198006032007042005 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PERAWAT MAHIR

Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA

DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 20 fk 8-2
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,035
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Isa Anshori, S Kep Ns dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 197305221995031002 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PELAKSANA LANJUTAN

Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 50 fk 7-2
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,035
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN STRUKTURAL

Nama Jabatan : KEPALA PUSKESMAS WONOASRI

Unit Kerja : DINAS KESEHATAN

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA

DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 175 fk 1-1
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
2 FAKTOR 2 100 fk 2-1
PENGATURAN ORGANISASI
3 FAKTOR 3 450 fk 3-1
WEWENANG PENYELIAAN DAN MANAJERIAL
4 FAKTOR 4
HUBUNGAN PERSONAL
25 fk 4A-1
A. SIFAT HUBUNGAN
30 fk 4B-1
B. TUJUAN HUBUNGAN
5 FAKTOR 5 340 fk 5-3
KESULITAN DALAM PENGARAHAN
PEKERJAAN
6 FAKTOR 6 310 fk 6-1
KONDISI LAIN
Total Nilai 1,430
Kelas jabatan 9 1355 - 1600

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 75 fk 4-2
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 20 fk 8-2
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,035
Kelas jabatan 7 855 - 1100

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Dian Perdana Sari, A.Md Kg dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 198512192010012023 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Nama Jabatan : PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 350 fk 1-3
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 25 fk 3-1
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 25 fk 5-1
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 10 fk 6-1
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 590
Kelas jabatan 5 455 - 650

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Puji Rianto dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 196504161986021006 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 20 fk 8-2
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,260
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

Sariman, A.Md Kep dr. Soelistyo Widyantono, MM

NIP 196107041987031013 Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : ASISTEN APOTEKER PENYELIA

Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA

DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,245
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PERAWAT GIGI PENYELIA
Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI
Instansi : Dinas Kesehatan
No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,230
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : NUTRISIONIS PENYELIA

Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : DINAS KESEHATAN

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,230
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PENYELIA

Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 550 fk 1-4
PENGETAHUAN YANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 275 fk 2-3
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 150 fk 4-3
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 75 fk 5-2
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 5 fk 8-1
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 5 fk 9-1
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,230
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

FORMULIR HASIL EVALUASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Nama Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA

Unit Kerja : PUSKESMAS WONOASRI

Instansi : Dinas Kesehatan

No FAKTOR EVALUASI NILAI YANG STANDART KETERANGA
DIBERIKAN JABATAN N
STRUKTURAL
YANG DIGUNAKAN
(JIKA ADA)
1 2 3 4 5
1 FAKTOR 1 750 fk 1-5
PENGETAHUAN TANG DIBUTUHKAN
JABATAN
2 FAKTOR 2 125 fk 2-2
PENGAWAS PENYELIA
3 FAKTOR 3 125 fk 3-2
PEDOMAN
4 FAKTOR 4 25 fk 4-1
KOMPLEKSITAS
5 FAKTOR 5 25 fk 5-1
RUANG LINGKUP DAN DAMPAK
6 FAKTOR 6 25 fk 6-2
HUBUNGAN PERSONAL
7 FAKTOR 7 20 fk 7-1
TUJUAN HUBUNGAN
8 FAKTOR 8 20 fk 8-2
PERSYARATAN FISIK
9 FAKTOR 9 20 fk 9-2
LINGKUP PEKERJAAN
Total Nilai 1,135
Kelas jabatan 8 1105 - 1350

Tim Analisis dan Evaluasi

Jabatan Ketua Tim

(......................................)

Pejabat Yang Bersangkutan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun

dr. Soelistyo Widyantono, MM

Pembina Utama Muda
NIP 196305131989111001