ANGKET PENELITIAN

Angket Pengetahuan Bahaya Merokok

Berilah tanda V pada pilihan jawaban yang anda anggap sesuai dengan pilihan
jawaban: sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS), sangat tidak setuju
(STS).

Pernyataan SS S TS STS
1. Merokok secara aktif maupun pasif adalah
berbahaya bagi kesehatan
2. Rokok mengandung lebih dari 4000 jenis zat
kimia berbahaya
3. Nikotin didalam rokok dapat menyebabkan
adiksi (ketagihan)
4. Perokok pasif mempunyai resiko 4 kali lebih
besar mendapat penyakit akibat rokok
dibandingkan perokok aktif
5. Merokok dapat meningkatkan tekanan darah
sistolik & diastolik
6. Merokok dapat menyebabkan penyakit kanker
paru-paru
7. Merokok dapat menyebabkan penyakit jantung
koroner
8. Merokok dapat menyebabkan penyakit radang
paru-paru
9. Merokok dapat menyebabkan penyakit radang
usus
10. Merokok dapat menyebabkan penyakit radang
lambung
11. Merokok dapat menyebabkan gangguan
kehamilan dan janin
12. Merokok dapat menyebabkan impotensi

13. Asap rokok dapat menyebabkan sesak napas dan

batuk bagi orang yang sensitif terhadap asap
rokok
14. Merokok dalam dosis yang banyak dapat
menyebabkan keracunan
15. Merokok menyebabkan gangguan kesehatan bagi
si perokok dan orang lain di sekitarnya
Angket Pola Asuh Orangtua
Berilah tanda V pada pilihan jawaban yang anda anggap sesuai dengan pilihan
jawaban: sangat sering (SS), sering (S), kadang-kadang (K), tidak pernah (TP).

Pernyataan SS S K TP
1. Apakah anda diikutsertakan dalam membuat
peraturan keluarga?
2. Ketika anda akan melanjutkan sekolah,
apakah diputuskan melalui musyawarah?
3. Apakah orang tua anda membantu
memecahkan masalah anda ketika anda
mengungkapkannya?
4. Ketika anda menyatakan pendapat atau
keinginan anda, apakah orang tua anda
mendengarkan dan mempertimbangkannya?
5. Ketika anda berbuat salah, apakah orang tua
anda memperhatikan penjelasan dari anda?
6. Apakah anda harus meminta izin, jika hendak
keluar rumah?
7. Bagaimana sikap orang tua anda. Jika anda akan
bergaul dengan teman-teman anda?
8. Apakah orang tua anda bertanya kepada
anda, tentang kegiatan anda sehari-hari?
9. Apakah orang tua anda memberikan
penjelasan tentang perbuatan yang baik
kepada anda dan mendukungnya?
10. Apakah orang tua anda memberikan
penjelasan tentang perbuatan yang tidak baik
kepada anda dan menganjurkan untuk
ditinggalkan?
11. Ketika anda mendapat prestasi yang baik,
apakah orang tua anda memberikan pujian
kepada anda?
12. Ketika anda mendapat prestasi buruk, apakah
orang tua anda menegur anda?
13. Apakah orang tua anda memenuhi kebutuhan
sekolah anda sesuai dengan kemampuan
mereka?
14. Apakah orang tua anda mengurus keperluan
atau kebutuhan anda sehari-hari?
15. Apakah orang tua anda mengingatkan anda
untuk belajar?
16. Apakah orang tua anda mendukung hobby yang
anda minati?
 Pernyataan SS S K TP
17. Apakah orang tua anda mengajari cara membagi
waktu dalam aktivitas sehari-hari?
18. Apakah orang tua mencari tahu siapa saja teman
akrab anda?
19. Apakah orang tua ikut mengarahkan minat dan
jenis pekerjaan untuk masa depan?
20. Apakah orang tua selalu ingin tahu semua
aktivitas yang anda kerjakan di sekolah?
Angket Perilaku Merokok
Berilah tanda V pada pilihan jawaban yang anda anggap sesuai dengan pilihan
jawaban: sangat sering (SS), sering (S), kadang-kadang (K), tidak pernah (TP).
Pernyataan SS S K TP
1. Apakah anda sering merokok sesudah anda
minum kopi atau makan?
2. Apakah anda sering langsung menghisap rokok
bila anda sedang marah, cemas atau gelisah?
3. Apakah anda sering pergi keluar untuk membeli
rokok walaupun sudah tengah malam?
4. Apakah anda sering menghisap rokok karena
sudah ketagihan?
5. Apakah anda sering menghisap rokok karena
menambah kenikmatan?
6. Apakah anda sering menghisap rokok karena
menyenangkan perasaan?
7. Apakah anda sering menghisap rokok karena
kebiasaan?
8. Saya sering menghisap rokok di kendaraan
umum.
9. Saya sering menghisap rokok di restoran.

10. Saya sering menghisap rokok di sekolah.

11. Saya sering menghisap rokok di mall.

12. Saya sering menghisap rokok di kamar pribadi.

13. Saya sering menghisap rokok di toilet.

14. Saya sering menghisap rokok di stasiun.

15. Saya sering menghisap rokok ketika berkumpul

dengan teman-teman
16. Saya sering menghisap rokok ketika sedang
sibuk bekerja
17. Saya sering menghisap rokok sambil belajar

18. Saya sering menghisap rokok sambil begadang

semalam suntuk
19. Saya sering merokok ketika sedang pesta dengan
teman-teman
20. Saya sering menghisap rokok ketika bermain di
rumah teman