FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

HARI/TGL PX MRS :
HARI/TGL PENGKAJIAN :
JAM PENGKAJIAN :
RUANGAN :
NO. REGISTER PX :
1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama :
b. JK :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. Dx medis :

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan:
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Hubungan :

2. Keluhan utama
a. Keluhan utama :
b. Keluhan menyertai :

3. Riwayat penyakit sekarang

a. Kronologi penyakit saat ini :

b. Bagaimana sifat gejala:

Mendadak : Perlahan-lahan : Terus-menerus : Hilang timbul :

1
 c. Lokasi gejala
Dimana :

d. Isifatnya bagaimana :
Menjalar : Menyebar : Berpindah : Menetap :
e. Bagaimana berat ringannya keluhan:

f. Lamanya keluhan berlangsung:

g. Upaya apa saja yang sudah dilakukan:

h. Apa yang diharapkan px dari pelayanan kesehatan:

4. Riwayat penyakit masa lalu

a. Penyakit masa anak-anak :

b. Alergi :

c. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya :

d. Pengobatan terakhir :

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (genogram minimal 3 generasi)

a. Dengan siapa klien tingga l:

b. Berapa jumlah keluarga dalam serumah :

c. Apakah ada anggota yang menderita dengan penyakit serupa :

d. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular/menurun :

e. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit :

2
 GENOGRAM :

6. PENGAJIAN RIWAYAT POLA FUNGSI GORDON

Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Merokok: alcohol:
b. Pemeriksaan kesehatan rutin:

c. Pendapat pasien tentang kesehatan saat ini:

d. Persepsi px tentang berat ringannya :

e. Persepsi tentang tingkat sembuhnya:

Pola aktivitas dan latihan

No. Jenis kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1. Nutrisi
- Jenis makanan

- Frekuensi

- Pola makan

2. Cairan
- Jenis minuman

- Frekuensi
3. Eliminasi
- BAB
Konsistensi :
Frekuensi :

3
 Warna :

Bau :

- BAK
Frekuensi :

Aroma :

Warna :

4. Istirahat tidur
- Tidur siang

- Tidur malam

- Pola tidur

5. Personal hygine
- Mandi

- Gosok gigi

- Cuci rambut

- Gunting kuku

- Mandi

6. Olahraga / aktivitas

4
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/ berdandan
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Ambulansi
Personal hygine
Keterangan:
Skore 0 : mandiri
Skore 1 : dibantu sebagian
Skore 2 : perlu dibantu orang lain
Skore 4 : tergantung atau tidak mampu
Skore 3 : perlu dibantu orang lain dan alat

Pola kognitif dan preseptual

a. Kondisi mental : berorientasi / disorientasi / kacau mental / acuh tak acuh / menyerang / tidak
ada respon / tingkat kesadaran berubah
b. Nyeri
P (pemacu berat ringannya nyeri) :
Q (kualitas nyeri) : tajam / tumpul / tersayat / lainnya:
R (region/lokasi) :
S (skala) :

T (time/waktu) : hialng timbul / sering / jarang / tiba-tiba / bertahap / seberapa lama:

Cara mengurangi nyeri :

c. Fungsi panca indra

Penglihatan : normal / abnormal: Rabun dekat, rabun jauh, silender, buta

Pendengaran : bagus / kelainan

Pengecapan : baagus / kelainan

Penghidu : bagus / kelainan

5
 Perasa : bagus / kelainan

Menggunakan alat bantu : tidak / ya :

d. Kemampuan bicara : normal / tidak jelas / bicara berputar-putar(afasia)

e. Kemampuan membaca : baik / tidak

Kemampuan konsep diri

a. Apakah ada perasaan yang berbeda tentang diri anda sejak di rawat di RS :
Tidak / Ya , jelaskan :

b. Mengalami kekerasan fisik : tidak / ya, jelaskan :

c. Trauma psikis : tidak / ya, jelaskan :

d. Kecemasan : tidak / ya, jelaskan :

e. Dapat Mengidentifikasi kelemahan dan kelebihan diri : ya / tidak

Pola koping
a. Masalah utama saat masuk RS :
(keuangan dll)

b. stress yang terjadi sebelumnya : sering / jarang

c. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah :

Pola seksual-reproduksi
a. Masalah mensstruasi : lancer tiap bulan / tidak lancer :

b. Papsmear terakhir :
(pengambilan cairan Rahim
Untuk mengambil sel-sel
Leher Rahim yang aka
diperiksa di LAB)

c. Perawatan payudara setiap bulan : tidak ada / ada :

d. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : tidak / ya, :

6
 e. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual : tidak / ya

Pola peran berhubungan

a. Peran pasien dalam keluarga inti : ayah / ibu / anak / suami / istri
b. Status pekerjaan : tidak bekerja / bekerja, :
c. Apakah px punya teman dekat : ya / tidak
d. Siapa yang dipercaya untuk membantu px jika ada kesulitan :

e. Apakah px mengikuti kegiatan masyarakat : tidak / ya, :

f. Hubungan pasien dengan tetangga : baik / kurang baik

g. Hubungan pasien denga nggota keluarga lainnya : baik / kurang baik

Pola nilai dan kepercayaan

a. Apakah klien penganut suatu agama : tidak / ya, :

b. Menurut klien bagaimana hubungan manusia dengan pencipta-Nya :

c. Dalam keadaan sakit apakah px mengalami hambatan dalam ibadah :

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Keadaan umum : lemah / sakit ringan / sakit berat / gelisah / rewel

2) Kesadaran :
Pemeriksaan kesadaran kualitatif :
a) Komposmentis: kesadaran penuh (normal).
b) Apatis: kesadaran sedikit menurun, acuh tak acuh.
c) Somnolen/letargi/obtundasi: keadaan mengantuk, dapat pulih
d) Spoor/stupor: keadaan mngantuk mendalam, pasien dapat dibangunkan jika dirangsang
dengan kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi.
e) Koma ringan/semi koma: tidak terdapat respon verbal, reflex pupil baik. Gerakan timbul
sebagai respons terhadap rangsangan nyeri. Pasien tidak dapat dibangunkan.
f) Koma/GCS 1 1 1: sama sekali tidak terdapat respon membuka mata, bicara maupun gerakan.

Penilaian kesadaran kuantitatif, dapat diukur melalui Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma
Scale/ GCS) meliputi :
a) Membuka mata
Skor Pemeriksaan
4 Spontan
Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh
3
px membuka mata)
Membuka mata dengan rangsangn nyeri tekan pada
2
supraorbital/kuku jari

7
 1 Tidak membuka mata
b) Respons verbal/bicara
Skor Pemeriksaan
5 Terdapat kesadaran dan orientasi
4 Berbicara tanpa kacau
3 Berkata tanpa arti
2 Hanya mengerang
1 Tidak ada suara
c) Respons motoric/ gerakan
Skor Pemeriksaan
6 Menuruti perintah
5 Menegetahui lokasi nyeri
4 Dapat menghindar dengan rangsangan nyeri
3 Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan flexi
2 Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstensi
1 Tidak terdapat respons dengan rangasan nyeri

3) TTV
Tensi:
Nadi:
frekuensi per menit =
denyut kuat atau tidak =
regular/irraguler =
0
Suhu : C
Respirasi :
frekuensi pernapasan =
regular/irraguler =
4) Petumbuhan fisik:
BB =

TB =

Postur tubuh =

5) Keadaan kulit:
Warna =

Tekstur =

Kelainan kulit =

8. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1) Inspeksi

8
 Bentuk kepala :
Jenis rambut : lurus / kriting / bergelombang
Penyebaran rambut : merata / tidak merata / botak
Keadaan rambut : bervolume / tidak bervolume (lepek) / kering kusam / kusut
Keadaan kulit : bersih / kotor / berminyak / kering
Kenalinan kulit kepala: berketombe / kutu rambut / dll :
2) Palpasi
Nyeri tekan : ya / tidak
Benjolan : tidak / ada, lokasi :

b. Mata
1) Inspeksi
Bentuk : simetris / tidak, :
Konjungtiva : anemis / merah muda
Sclera : putih bersih / kuning / merah
Reflex cahaya : ada / tidak ada
Pupil : anisokor / isokor, diameter : …/…. mm
Kebersihan : bersih / kotor
Penglihatan : normal / abnormal, :
2) Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada / ada, lokasi :

c. Telinga
1) Inspeksi
Bentuk : simetris / tidak, :
Fungsi : normal / abnormal
Nyeri telinga : ada / tidak ada
Kebersihan : bersih / tidak bersih
Secret : ada / tidak ada
2) Palpasi
Polip (benjolan) : ada / tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada

d. Hidung
1) Inspeksi
Bentuk : simetris / tidak simetris
Fungsi : normal / abnormal
Secret : ada / tidak ada
Kebersihan : bersih / kotor
Nyeri : ada / tidak ada
2) Palpasi
Nyeri tekan : ada / tidak ada
Polip : ada / tidak ada

e. Mulut
1) Inspeksi
Bentuk : normal / sumbing

9
 Keadaan mulut : kering / lemabab / pecah-pecah

Warna : merah merona / kehitaman / sianosis

Selaput mukosa : lemabab / kering

Keadaan lidah : bersih / kotor / ada putih-putih

Warna lidah : anemis / merah muda / sianosis

Keelastisan lidah : elastis / tidak elastis

Pertumbuhan gigi : merata / tidak merata / gigi susun / ompong

Warna gigi : putih bersih / kekuningan / kuning pekat

Karies (lubang gigi) : tidak ada / ada, lokasi :

Suara : normal / paroh

Bau napas :

Dahak :

Batuk :

Kemampuan bicara :

f. Leher
1) Inspeksi
Pembengkakkan : tidak ada / ada, lokasi:

Bekas luka : tidak ada / ada, lokasi:

Pergerakan leher : baik / kaku

Nyeri telan : ada / tidak ada

2) Palpasi
Pembesaran tiroid :

Pembesaran kelenjar getah bening :

Teraba nadi karotis : ada / tidak ada

Nyeri tekan :tidak ada / ada, lokasi:

10
g. Dada
1) Respirasi
Inspeksi ;
Bentuk : simetris / tidak simetris, :

Bekas luka : ada / tidak ada

Jenis pernafasan : spontan / bantuan, …….

Nampak pernafasan : …….. x/menit

Pola nafas : TAK / dyspnea(sesak) / sesak saat istirahat / nocturnal

dyspnea(

Retraksi otot dada : ya / tidak

Palpasi
Nyeri tekan : ada / tidak ada

Pembesaran organ : tidak ada / ada, :

Perkusi :
Bunyi : sonor(paru normal) / redup atau pekak(jaringan lebih padat) /

Hipersonor atau timpani(udara dalam paru bertambah)

Auskultasi
Bunyi nafas : vaskuler(normal) / bronchotubular / bronchovesikuler / ronchi(mengi)
/ wheezing / stidor

 Vaskuler = inspirasi lebih keras dan panjang daripada ekspirasi.

 Bronchotubular = ekspirasi lebih keras daripada inspirasi.
 Bronchovesikular = inspirasi keras disusul suara ekspirasi keras.
 Amforik = suara menyerupai bunyi tiupan di atas botol kosng.
 Ronchi basah (rales)= vibrasi terputus-putus, tdk terus menerus, karena ada cairan yg dilalui
Jalan napas.
 Ronchi kering(ronchi) = suara terus menerus terjadi karna udara melalui jalan napas yg
Menyempit, lebih terdengar saat ekspirasi.
 Wheezing = ronchi kering tetapi terdengar secara musical/sonor apabila
dibandingkan dgn ronchi kering, lebih terdengar saat ekspirasi.
 Stidor = suara napas bernada tinggi disebabkan oleh sumbatan di tenggorokan
atau laring

2) Kardiovaskuler
Inspeksi
Pembesaran organ : tidak ada / ada, :

11
 Nyeri dada : ada / tidak ada
Sianosis : ada / tidak ada
Peningkatan JVP :
Palpasi
Nyeri tekan : ada / tidak ada
Pembesaran : tidak ada / ada, :
Perkusi : (untuk mengetahui kardiomegali, dilakukan dari batasan jantung perifer ke
Tengah)

Auskultasi : terdengar suara jantung 1 (lup) dan suara jantung dua (dup) ?

h. Abdomen
1) Inspeksi;
Bentuk : buncit / tidak

Contour :

Warna kulit :

Vena :

Ostomy :

2) Palpasi;
Nyeri tekan :

Kekenyalan :

Massa :

Hernia : pembesaran / tidak ada

Hepar : pembesaran / tidak ada

Lien : pembesaran / tidak ada

3) Perkusi;
Udara : timpani(kembung) / tidak ada

Cairan : ada / tidak ada

Massa/tumor? : ada / tidak ada

4) Auskultasi;
Frekuensi peristaltic :

Intensitas peristaltic :

12
i. Genetalia, Anus dan Rectum
1) Inspeksi;
Warna :

Terpasang alat bantu :

Kelainan genetalia :

Simpisis :

2) Palpasi;
Teraba tumpukan urine :

j. Ekstremitas
1) Atas;
Kelengkapan jari : lengkap / tidak lengkap

Kesimetrisan gerak :

Ada yang menggangu gerak? :

Kekuatan otot :

Gerakan bahu :

Gerakan Siku :

Gerakan Pergelangan :

Gerakan Jari-jari :

2) Bawah;
Kelengkapan :

Edema perifer : tidak ada / ada, lokasi:

Kekuatan otot :

Bentuk kaki :

Varices :

Gerakan panggul :

Gerakan lutut :

13
 Gerakan pergelangan :

Gerakan jari-jari :

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. LAB
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan
d. Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentan nilai normalnya

10. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nomor
Hari/tanggal
Nama obat
Dosis
Cara pemberian
manfaat

14