SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : ......./......./......... Umur: ......................Tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert Verbal MerahKuning Hijau Hitam TraumaNon Trauma

Pain Unrespon Dx Medis :

Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yang meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital : Tensi : mmHg HR : x/ menit RR : x/menit Suhu : ºC.

Lokasi
:...........

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi reguler ireguler

Irama jantung :

Akral : Hangat dingin

Tindakan

BREATHING
mukosa Sianosis Jaundice Normal
simetris asimetri,
< 2 Dtk > 2Dtk
Pergerakan dada :
CRT :
Irama pernapasan : Reguler Ireguler
Suara napas tambahan : Turgor kulit : Baik sedang jelek
SPO2 ...... Edema :

Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur : Tidak ada ada total ...........

Lokasi

 
Kategori Kesadaran :
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi : ...............................................................
 C. Secondary Survey

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE :

 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil : Nilai Normal

Darah Lengkap Kimia Klinik 

Gula darah

Blood Gas Analisa Kultur Urin

EKG
BUN Kreatinin Foto Rontgen
Lain – lain
..................................................................

Tindak lanjut : KRS MRSPP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

 F. Diagnosa, Intervensi &Implementasi Keperawatan

Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
 G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik :isi dengan nomor rekam medic pasien
3. Jenis kelamin :coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur :Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan :waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang keinstalasi gawat
darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi :isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang :isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran,
delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital :isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke
IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran :Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert :Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal :Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara
secara verbal
c. Pain :bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon :bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah
diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!!
dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage :isikan kategori triage, pengkategorian silakan dengan memilih salah satu
yaitu :merah, kuning, hijau, hitam
7. Klasifikasi kasus :isikan sesuai dengan diagnose medis kasus pasien apakah termasuk trauma
(cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)
8. Keluhan utama :Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala :hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak
napas
b. Onset :Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien
seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
 c. Lokasi :isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal
nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan sesak di dada bawah.
d. Durasi :isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan
setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e. Karakteristik :Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien
seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f. Faktor meringankan :factor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang
muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas
dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS :isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang kerumah sakit, misal “
kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus :isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan
seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu :isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang
diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat
hipertensi? “
10. Riwayat Allergi :isikan riwayat alergi pasien terkai tmakanan, obat- obatan dan lain – lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan
meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12. Airway :Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk
membebaskan jalan napas.
13. Breathing :Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada,
irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi :isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability :isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis,
dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey
Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary survey
yaitu pada kepala dan leher, thoraks, abdomen, genitourinaria, ekstremitas
D. PemeriksaanDiagnostik
Pemeriksaan diagnostik :beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan
hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
1. KRS :Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
2. MRS :Pasien masuk rumah sakit
3. PP :Pasien memutuskan untuk pulang paksa
4. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
5. Operasi :Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
6. Pindah :Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. PemberianTerapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat-obatan yang diberikan,
dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan(1) diagnose keperawatan pada pasien yang prioritas mengancam(2) Waktu (3) Tindakan
keperawatan (4) Evaluasi
 FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Teori

1. Defenisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Penatalaksanaan
6. Komplikasi
7. Pathway

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teori (Sesuai Kasus)

1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Intervensi dan rasional
4. Evaluasi