FORMAT ANALISA DATA

Desa : TEMU
RW : 3 dan 4

NO DATA
1 RT 5
2 RT 6
3 5T 7
4 RT 8
5 RT 26
6 RT 35
MASALAH
Terdapat 1 kk tidak menggunakan kelambu
Terdapat 10 KK tidak menggunakan jamban
Terdapat 8 KK kebersihan rumah kurang bersih
Terdapat 30 kk tempat pembuangan sampah terbuka
Terdapat 9 kk Jarak Jamban dengan sumur gali < 10 m
Terdapat 42 KK tidak memiliki Saluran Pembuangan Limbah
Terdapat 42 KK Pembuangan air limbah secara sembarang
Terdapat 20 KK Kondisi tempat pembuangan limbah tersumbat
Terdapat 7 KK Keadaan kandang kurang bersih
Terdapat 7 KK Keadaan kandang kotor
Terdapat 37 KKCara Penyajian Makanan secara terbuka
Terdapat 26 KK Kebiasaan Mengelola sayur mayor dipotong baru di cuci
Terdapat 1 KK tidak mengikuti KB

Dx Pemeliharaan kesehatan yg tidak efektif b.d kurang terpaparnya informasi.

FORMAT PENYUSUNAN PENAPISAN MASALAH KOMUNITAS Desa :

Dusun :

Dx Kep Kriteria Penapisan Jlh

A B C D E F G H I J K L Skor

Keterangan : Pengisian Skor :

A = Sesuai dengan peran perawat komunitas 1 = Sangat rendah
B = Sesuai dengan program pemerintah 2 = Rendah
C = Sesuai dengan intervensi pendidikan kesehatan 3 = Cukup
D = Risiko terjadi 4 = Tinggi
E = Risiko parah 5 = Sangat tinggi
F = Minat masyarakat
G = Kemudahan untuk diatasi
H = Tempat
I = Dana
J = Waktu
K = Fasilitas
L = Petugas

Format penyusunan Plan Of Action

Desa :
Dusun :
 Masalah Rencana Instansi Sumber
No Sasaran Waktu/tanggal Tempat PJ
Kesehatan Kegiatan Terkait dana