FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

JUDUL LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Teori
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda dan gejala
D. Web of Cautation
E. Diagnosis Medis
F. Penatalaksanaan medis

II. Konsep Asuhan Keperawatan secara teori

A. Pengkajian
B. Diagnosis Keperawatan
C. Intervensi
D. Evaluasi secara teoritis

III. Daftar Pustaka

1
 FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS
PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian.
Hari...............................................................
Tanggal..........................................................
Pukul..................................................................

Pengumpulan data dengan observasi secara langsung dan medical report bayi
Identitas Bayi
Nama :
Tanggal lahir/jam lahir :
Usia Getasi :
Usia kronologis :
Usia koreksi (Bila prematur) :
Jenis Kelamin :
No RM :

Identitas Orang Tua :

Nama Ibu : Ny.
Umur : ........... tahun
Pendidikan :
Kebangsaan :
Pekerjaan :
Agama :

Nama Ayah :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Kebangsaan :
Pekerjaan :
Agama :

Riwayat kehamilan dan kelahiran

a) Prenatal
Jumlah pemeriksaan...............................x melakukan imunisasi TT.................,
HPMT:..........................................., HPL..................................... kenaikan BB selama
hamil.........................kg

2
 b) Intranatal
Bayi Ny...................... Lahir tanggal................... jam................. WIB, masa gestasi................
minggu, status gestasi G P A . Bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh ................, Tempat
melahirkan di............................
c) Post natal
APGAR Score.............................., Jenis kelamin........................ BB =................... gr, PB
=................. cm, LK..........................cm, LD = ...................... cm, air
ketuban..................................., tali pusat........................................

NILAI APGAR
Angka Penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak Lambat Diatas 100
Jantung ada (<100)
Pernafasa Tidak Tidak teratur Menangis
n ada
Tonus Lemas Sedikit fleksi Pergerakan
Otot aktif
Reflek Tidak Menyeringai Menangis
ada kuat
Warna Biru Badan merah Seluruh
pucat Ekstremitas badan
Biru merah
Jumlah

Interpretasi APGAR
Jumlah sko Interpretasi Catatan
r
7-10 Bayi normal
4-6 Agak rendah Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang
menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen untuk membantu
bernapas.
0-3 Sangat rendah Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Keadaan Umum :

1. TTV
DJA :.............x/mnt
Suhu :................ ºC
Respirasi :................... x/mnt
2. Kepala
 Cepal hematoma: tidak ada/ada
 Cepal Succedenium(edema kulit kepala anak yang terjadi karena tekanan dari jalan lahir)::
tidak ada/ada
3
  Sutura : belum menutup/menutup
 Rambut : hitam halus/coklat
 Data lain :

3. Mata
Kesimetrisan : Simetris/tidak simetris
Sklera : anikterik/ikterik
Konjungtiva : ananemis/anemis
Data lain :

4. Hidung
Lubang hidung : ada/tidak ada
Cuping hidung : ada/tidak ada
Data lain :

5. Mulut dan Lidah

Palatum : normal/tidak normal
Warna palatum : Merah muda/kebiru-biruan
Warna lidah : Merah muda/kebiru-biruan
Data lain :

Refleks hisap dan menelan:

- Moro : reflek kejutan di bagian extremitas atas atau bawah (ada/tidak ada
respon)
- Graspy : ada reflek genggam ekstremitas atas dan bawah (ada/tidak ada
reflek)
- Stepping : menunjukkan reflek seperti berjalan (belum/tidak ada reflek
berjalan)
- Rooting : menunjukkan reflek seperti mencari putting susu (Ibu
belum/sudah
menyusui bayi)
- Sucking : menunjukkan reflek hisap yang kuat (ada/tidak ada, namun
masih
belum kuat, belum terlatih)

6. Telinga
Kesimetrisan : simetris/tidak simetris antara kiri dan kanan
Warna : sama/tidak sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada/tidak ada
Lekuk telinga : ada/tidak ada
Cairan yang keluar : tidak/ada lesi
Data lain :

7. Leher
Kelenjar Thyroid : tidak/ada pembesaran
JVP : tidak/ ada peninggian
Data lain :

8. Dada
Denyut jantung : ........................ x/menit
Gerakan : dapat/ tidak dapat mengembang dan mengempis
Data lain :

9. Mamae
Putting : ada/tidak ada
Areola : menyebar/tidak menyebar di sekitar putting
4
10. Abdomen
Bentuk : bulat/ tidak bulat lonjong
Bising usus : ada/ tidak ada, frekuensi:......x/menit
Tali pusat : masih basah/kering, berbau atau tidak
Data lain :

11.Punggung, pinggul dan bokong

Tonjolan punggung : tidak ada/ada
Lipatan bokong : simetris/tidak simetris
Warna kulit bokong : merah/ merah muda
Data lain :

12. Genetalia
Kondisi : Labia mayora menutupi/ tidak menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak/ada
Data lain :

13. Tangan
Pergerakan : baik/ tidak baik
Jari tangan kanan/kiri : lengkap/tidak lengkap
Reflek menggenggam : ada/tidak ada
Warna : merah/ sedikit kebiru-biruan
14. Kaki
Pergerakan : normal/ tidak normal
Jari kaki kanan/kiri : lengkap/tidak lengkap
Refleks babinski :.................

15. Badan
Aktivitas : ......
Warna kulit : ........
Lanugo : ada/tidak ada
Cyanosis : .......................
Tekstur : .......................
Data lain :

16. Anus : ada/tidak

17. Pemeriksaan Penunjang : Diagnostik dan Laboratorium
1) Laboratorium

No Jenis Hasil Nilai Normal Intepretasi

Pemeriksaan Laboratorium

2) Pemeriksaan lain:
...................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

18. Program Pengobatan yang sedang dan akan dijalankan

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5
 .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Nama perawat yang mengkaji

( )

DATA FOKUS
NO Data Objektif Data Subjektif

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

6
Diagnosa Keperawatan:
1...........................................................................................................................................
2...........................................................................................................................................,dst

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosis keperawatan:
Tanggal/hari/ Implementasi Evaluasi Paraf
jam

Jam
S:
O:
A:
P:

7
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

19. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan :
2. Tempat Tanggal Lahir/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk : (jam: )
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosis medis :

B. Identitas Orang Tua/ Wali

1. Ayah/wali
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

8
20. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................

2) Riwayat Keluhan Sekarang :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a) Pemeriksaan kehamilan:..............................................kali
b) Keluhan selama hamil
( ) Perdarahan
( ) PHS
( ) Infeksi
( ) Ngidam
( ) Muntah-muntah
( ) Demam
( ) Lain-lain sebutkan:
c) Imunisasi TT: Ya/tidak *)
2. Natal
a) Tempat melahirkan
( ) RS
( ) Klinik
( ) Rumah
b) Lama dan Jenis Persalinan
( ) Spontan
( ) Forceps
( ) Operasi
c) Penolong Persalinan
( ) Dokter
( ) Bidan
( ) Dukun
d) Komplikasi waktu lahir:

3. Post Natal:
a) Kondisi bayi
 Nilai APGAR:………………..
 BB Lahir.............. gram
 PB..........................cm
 LK......................... cm
 LD..........................cm
9
  LLA.......................cm

b) Anak pada saat lahir tidak mengalami:

 Klien pernah mengalami penyakit: ………………………………………
Pada usia: ………………………….
 Riwayat kecelakaan: ……………………………………………………..

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

Keterangan:

21. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi Setelah Pemberian

Pemberian
1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III, IV)

4. Campak

5. Hepatitis

22. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
a) Berat Badan :............ kg
b) Tinggi Badan :............ cm
c) Waktu tumbuh gigi :…………

10
 B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
a) Berguling :………..bulan
b) Duduk :………..bulan
c) Merangkak :………..bulan
d) Berdiri :………..tahun
e) Berjalan :………..tahun
f) Senyum kepada orang lain pertama kali:………tahun
g) Bicara pertama kali:…………..tahun, dengan menyebutkan:…………..
h) Berpakaian tanpa bantuan:…………….

23. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
a) Kolostrum: diberikan/tidak diberikan
b) Pertama kali disusui:..................................... hari
c) Cara pemberian:
( ) Setiap kali menangis
( ) Terjadwal
d) Lama Pemberian..............................................hari/minggu/bulan/tahun

B. Pemberian susu formula

a) Alasan pemberian : …………………………………………………
b) Jumlah pemberian : …………………………………………………
c) Cara pemberian : ………………………………………………...

C. Pola pemberian nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

24. Riwayat Psikososial

a) Anak tinggal bersama: ………………………………
b) Lingkungan berada di: ………………………………
c) Rumah dekat dengan: ………………………………tempat bermain………
d) Kamar klien: ………………………………………..
e) Hubungan antar anggota keluarga: ………………...
f) Pengasuh anak: ........................................................

25. Riwayat Spiritual

a) Support system dalam keluarga: ...........................................................
b) Kegiatan keagamaan: ...........................................................................

26. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
11
 Selera makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis
minuman
2. Frekuensi
minum
3. Kebutuhan
cairan
4. Cara
pemberian

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
(waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Isitirahat tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
12
 - Frekuensi
- Cara
4. Gogok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat
bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

27. Reaksi hospitalisasi, fokus pada pengkajian pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat
inap
1) Mengapa ibu membawa anaknya ke RS:……………………………………………
2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya/Tidak *)
3) Bagaimana perasaan orangtua saat ini:……………………………………………..

28. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum:
a) Kesadaran :.............................................................................
b) Penampilan :..............................................................................
c) Berat Badan : ............ gr/kg
d) Panjang Badan : ............ cm
e) Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :...................mmHg
Pernapasan :...................x/menit
Denyut nadi :................... x/menit
Suhu : ...................ºC

2) Kepala:
Inspeksi
a) Keadaan rambut : ............................................................................
b) Warna rambut : ............................................................................
c) Penyebaran : ............................................................................
d) Kebersihan rambut : ............................................................................
Palpasi
a) Benjolan : ada/tidak
b) Nyeri tekan : ada/tidak
13
 c) Tekstur rambut : kasar/halus

3) Muka
Inspeksi
a) Simetris/tidak : ............................................................................
b) Bentuk wajah : ............................................................................
c) Gerakan abnormal : ............................................................................
d) Ekspresi wajah : ............................................................................
Palpasi
a) Nyeri tekan : ............................................................................
b) Data lain : ............................................................................

4) Mata
Inspeksi
a) Palpebra : edema/tidak
b) Sklera : icterus/tidak
c) Konjunngiva : anemis/tidak
d) Pupil : isokor/unisokor
e) Posisi mata : simetris/tidak
f) Penglihatan : kabur/tidak
Palpasi
a) Tekanan bola mata: ..........................................................................
b) Data lain : ...................................................................

5) Hidung & sinus

Inspeksi
a) Posisi hidung : ............................................................................
b) Keadaan septum : ............................................................................
c) Secret / cairan : ............................................................................
d) Data lain : ............................................................................

6) Telinga
Inspeksi
a) Posisi telinga : ............................................................................
b) Aurikel : ............................................................................
c) Lubang telinga : bersih/serumen/nanah
d) Pemakaian alat bantu : ............................................................................
Palpasi
a) Nyeri tekan / tidak
b) Data lain : ............................................................................

7) Mulut
Inspeksi
a) Keadaan gigi : ............................................................................
b) Keadaan gusi : ............................................................................
c) Kondisi lidah : ............................................................................
d) Bibir : ............................................................................
e) Data lain : ............................................................................

8) Tenggorokan
a) Warna mukosa : ............................................................................
b) Nyeri tekan : ............................................................................
c) Nyeri menelan : ............................................................................

9) Leher
Inspeksi
a) Kelenjar thyroid : membesar/tidak
14
 b) Tumor : ada/tidak
Palpasi
a) Kelenjar thyroid : teraba/tidak
b) Kaku kuduk : ada/tidak
c) Kelenjar limfe : membesar/tidak
d) Data lain : ............................................................................

10) Thorax dan pernapasan

Inspeksi
a) Bentuk dada : Normal/ Barrel chest/ Pigeon Chest
b) Gerakan dada : simetris/ retraksi dinding dada/ otot bantu pernapasan
Palpasi
a) Vokal fremitus : ............................................................................
b) Massa/ nyeri : ............................................................................
Auskultasi
a) Suara napas : vesikuler/ bronchial/ bronchovesikuler
b) Suara tambahan : ronchi/ wheezing/ Rales
Perkusi : redup/ pekak/ hypersonor/ tympani
Data lain : ............................................................................

11) Jantung
Palpasi Ictus cordis : ............................................................................
Perkusi pembesaran jantung: ........................................................................
Auskultasi bunyi jantung : ............................................................................
Data lain : ............................................................................

12) Abdomen
Inspeksi bentuk : Normal/ membuncit
Auskultasi : ............................................................................
Palpasi
a) Hepar : ............................................................................
b) Lien : ............................................................................
c) Nyeri tekan : ............................................................................
Perkusi : tympani/ redup
Data lain : ............................................................................

13) Genitalia dan anus : ............................................................................

14) Ekstremitas
a) Atas : aktif/pasif
b) Bawah : aktif/pasif

15) Integumentum
a) Warna kulit : ............................................................................
b) Kelembapan : ............................................................................
c) Turgor : ............................................................................
d) Data lain : ............................................................................

16) Risiko Jatuh :..................................................................................

29. Pemeriksaan Penunjang : Diagnostik dan Laboratorium

3) Laboratorium

No Jenis Hasil Nilai Normal Intepretasi

Pemeriksaan Laboratorium
15
 4) Pemeriksaan lain:
...................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

30. Program Pengobatan yang sedang dan akan dijalankan

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Nama perawat yang mengkaji

( )

DATA FOKUS
NO Data Subjektif Data Objektif

16
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa Keperawatan (urutkan berdasarkan prioritas masalah):

1...........................................................................................................................................
2...........................................................................................................................................,dst
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/hari Nomor Implementasi Evaluasi Paraf
Diagnosis dan
nama
Jam: Jam

17
 S:
O:
A:
P:

FORMAT UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

NAMA :
NIM :

18
TEMPAT :
TANGGAL :

IDENTITAS PASIEN
1. NAMA :
2. NO. RM :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PENDIDIKAN :
6. DIAGNOSA MEDIS :
7. TANGGAL MASUK RS:

I. PENGKAJIAN FOKUS
A. DS : …………………………………..
B. DO : …………………………………..

II. ANALISA DATA

III. PRIORITAS MASALAH

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

VI. EVALUASI

19