LAPORAN PENDAHULUAN

HIDROSEFALUS

Definisi Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan
erebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi,
sehingga terdapat pelebaran ventrikel (Darsono, 2005:209). Pelebaran ventrikuler ini
akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal.
Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak.
Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi
pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun (DeVito EE et al, 2007:328).

Penyebab Hidrosefalus
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal
(CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem
ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarakhnoid. Akibat penyumbatan, terjadi
dilatasi ruangan CSS diatasnya (Allan H. Ropper, 2005). Teoritis pembentukan CSS
yang terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang abnormal akan menyebabkan
terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat jarang terjadi. Penyebab
penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi dan
anak (Allan H. Ropper, 2005:360) :
1) Kelainan bawaan (kongenital)
a. Stenosis akuaduktus sylvii
b. Spina bifida dan kranium bifida
c. Sindrom Dandy-Walker
d. Kista araknoid dan anomali pembuluh darah

2) Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. Secara patologis terlihat
penebalan jaringan piamater dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain.
Penyebab lain infeksi adalah toxoplasmosis.

3) Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS.
Pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV atau
 akuaduktus Sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari
serebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.

4) Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis
leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi
akibat organisasi dari darah itu sendiri.

Klasifikasi Hidrosefalus
Klasifikasi hidrosefalus bergantung pada faktor yang berkaitan dengannya,
berdasarkan:
1. Gambaran klinis, dikenal hidrosefalus manifes (overt hydrocephalus) dan
hidrosefalus tersembunyi (occult hydrocephalus).
2. Waktu pembentukan, dikenal hidrosefalus kongenital dan hidrosefalus akuisita.
3. Proses terbentuknya, dikenal hidrosefalus akut dan hidrosefalus kronik.
4. Sirkulasi CSS, dikenal hidrosefalus komunikans dan hidrosefalus non
komunikans.

Hidrosefalus interna menunjukkan adanya dilatasi ventrikel, hidrosefalus eksternal

menunjukkan adanya pelebaran rongga subarakhnoid di atas permukaan korteks.
Hidrosefalus obstruktif menjabarkan kasus yang mengalami obstruksi pada aliran
likuor. Berdasarkan gejala, dibagi menjadi hidrosefalus simptomatik dan asimptomatik.
Hidrosefalus arrested menunjukan keadaan dimana faktor-faktor yang menyebabkan
dilatasi ventrikel pada saat tersebut sudah tidak aktif lagi. Hidrosefalus ex-vacuo
adalah sebutan bagi kasus ventrikulomegali yang diakibatkan atrofi otak primer, yang
biasanya terdapat pada orang tua (Darsono, 2005).

Hidrosefalus pada anak atau bayi pada dasarnya dapat di bagi dua:
1. Kongenital
Merupakan hidrosephalus yang sudah diderita sejak bayi dilahirkan, sehingga:
Pada saat lahir keadaan otak bayi terbentuk kecil.
Terdesak oleh banyaknya cairan didalam kepala dan tingginya tekanan
intrakranial sehingga pertumbuhan sel otak terganggu.

2. Didapat
 Bayi atau anak mengalaminya pada saat sudah besar, dengan penyebabnya adalah
penyakit-penyakit tertentu misalnya trauma, TBC yang menyerang otak dimana
pengobatannya tidak tuntas.

Pada hidrosefalus di dapat pertumbuhan otak sudah sempurna, tetapi kemudian

terganggu oleh sebab adanya peninggian tekanan intrakranial. Sehingga perbedaan
hidrosefalus kongenital dengan di dapat terletak pada pembentukan otak dan
pembentukan otak dan kemungkinan prognosisnya.
Berdasarkan letak obstruksi CSS (cairan serebrospinal), hidrosefalus pada bayi
dan anak ini juga terbagi dalam dua bagian yaitu:
1. Hidrosefalus komunikan
Apabila obstruksinya terdapat pada rongga subarachnoid, sehingga terdapat aliran
bebas CSS dalam sistem ventrikel sampai ke tempat sumbatan. Jenis ini tidak
terdapat obstruksi pada aliran CSS tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSS
terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat
pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid
dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage subarachnoid (klien
memperkembangkan tanda dan gejala-gejala peningkatan ICP).
2. Hidrosefalus non komunikan
Apabila obstruksinya terdapat terdapat didalam sistem ventrikel sehingga
menghambat aliran bebas dari CSS. Biasanya gangguan yang terjadi pada
hidrosefalus kongenital adalah pada sistem vertikal sehingga terjadi bentuk
hidrosefalus non komunikan. Biasanyadiakibatkan obstruksi dalam sistem
ventrikuler yang mencegah bersikulasinya CSS. Kondisi tersebut sering dijumpai
pada orang lanjut usia yang berhubungan dengan malformasi congenital pada
sistem saraf pusat atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion) ataupun bekas
luka. Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi pada sistem
ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas luka didalam system di dalam
system ventricular. Pada klien dengan garis sutura yang berfungsi atau pada anak–
anak dibawah usia 12–18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi mencapai
ekstrim, tanda–tanda dan gejala–gejala kenaikan ICP dapat dikenali. Pada anak-
anak yang garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan /separasi garis
sutura dan pembesaran kepala.

3. Hidrosefalus bertekanan normal (Normal Pressure Hidrocephalus)

 Di tandai pembesaran sister basilar dan ventrikel disertai dengan kompresi jaringan
serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala –
gejala dan tanda – tanda lainnya meliputi; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine.
Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral
atauthrombosis, meningitis; pada beberapa kasus (kelompok umur 60 – 70 tahun)
ada kemungkinan ditemukan hubungan tersebut.

Patofisiologi Hidrosefalus
Dikarenakan kondisi CSS yang tidak normal, hidrosefalus secara teoritis terjadi
sebagai akibat dari tiga mekanisme yaitu produksi likuor yang berlebihan, peningkatan
resistensi aliran likuor, dan peningkatan tekanan sinus venosa. Konsekuensi tiga
mekanisme di atas adalah peningkatan tekanan intrakranial (TIK) sebagai upaya
mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbsi. Mekanisme terjadinya dilatasi
ventrikel cukup rumit dan berlangsung berbeda-beda tiap saat selama perkembangan
hidrosefalus. Dilatasi ini terjadi sebagai akibat dari kompresi sistem serebrovaskuler,
redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan ekstraseluler, perubahan mekanis
dari otak, efek tekanan denyut likuor serebrospinalis, hilangnya jaringan otak, dan
pembesaran volume tengkorak karena regangan abnormal sutura kranial.
(Darsono,2005:212).
Produksi likuor yang berlebihan disebabkan tumor pleksus khoroid. Gangguan
aliran likuor merupakan awal dari kebanyakan kasus hidrosefalus. Peningkatan
resistensi yang disebabkan gangguan aliran akan meningkatkan tekanan likuor secara
proporsional dalam upaya mempertahankan reasorbsi yang seimbang. Peningkatan
tekanan sinus vena mempunyai dua konsekuensi, yaitu peningkatan tekanan vena
kortikal sehingga menyebabkan volume vaskuler intrakranial bertambah dan
peningkatan tekanan intrakranial sampai batas yang dibutuhkan untuk
mempertahankan aliran likuor terhadap tekanan sinus vena yang relatif tinggi.
Konsekuensi klinis dari hipertensi vena ini tergantung dari komplians tengkorak
(Darsono, 2005:212).

Manifestasi Klinis Hidrosefalus

Tanda awal dan gejala hidrosefalus tergantung pada derajat
ketidakseimbangan kapasitas produksi dan resorbsi CSS (Darsono, 2005). Gejala-
gejala yang menonjol merupakan refleksi adanya hipertensi intrakranial.
Manifestasi klinis dari hidrosefalus pada anak dikelompokkan menjadi dua golongan,
yaitu:
1) Hidrosefalus terjadi pada masa neonatus
Meliputi pembesaran kepala abnormal, gambaran tetap hidrosefalus kongenital dan
pada masa bayi. Lingkaran kepala neonatus biasanya adalah 35-40 cm, dan
pertumbuhan ukuran lingkar kepala terbesar adalah selama tahun pertama
kehidupan. Kranium terdistensi dalam semua arah, tetapi terutama pada daerah
frontal. Tampak dorsum nasi lebih besar dari biasa. Fontanel terbuka dan tegang,
sutura masih terbuka bebas. Tulang-tulang kepala menjadi sangat tipis. Vena-vena
di sisi samping kepala tampak melebar dan berkelok. (Peter Paul Rickham, 2003).
2) Hidrosefalus terjadi pada akhir masa kanak-kanak
Pembesaran kepala tidak bermakna, tetapi nyeri kepala sebagai manifestasi
hipertensi intrakranial. Lokasi nyeri kepala tidak khas. Dapat disertai keluhan
penglihatan ganda (diplopia) dan jarang diikuti penurunan visus. Secara umum
gejala yang paling umum terjadi pada pasien-pasien hidrosefalus di bawah usia dua
tahun adalah pembesaran abnormal yang progresif dari ukuran kepala. Makrokrania
mengesankan sebagai salah satu tanda bila ukuran lingkar kepala lebih besar dari
dua deviasi standar di atas ukuran normal. Makrokrania biasanya disertai empat
gejala hipertensi intrakranial lainnya yaitu fontanel anterior yang sangat tegang,
sutura kranium tampak atau teraba melebar, kulit kepala licin mengkilap dan tampak
vena-vena superfisial menonjol, dan fenomena ‘matahari tenggelam’ (sunset
phenomenon). Gejala hipertensi intrakranial lebih menonjol pada anak yang lebih
besar dibandingkan dengan bayi. Gejalanya mencakup: nyeri kepala, muntah,
gangguan kesadaran, gangguan okulomotor, dan pada kasus yang telah lanjut ada
gejala gangguan batang otak akibat herniasi tonsiler (bradikardia, aritmia respirasi).
(Darsono, 2005:213)
Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol, lama kelamaan
menjadi besar dan mengeras menjadi bentuk yang karakteristik oleh peningkatan
dimensi ventrikel lateral dan anterior – posterior diatas proporsi ukuran wajah dan
bandan bayi. Puncak orbital tertekan ke bawah dan mata terletak agak ke bawah
dan ke luar dengan penonjolan putih mata yang tidak biasanya. Tampak adanya
dsitensi vena superfisialis dan kulit kepala menjadi tipis serta rapuh.Uji radiologis :
terlihat tengkorak mengalami penipisan dengan sutura yang terpisah – pisah dan
pelebaran vontanela. Ventirkulogram menunjukkan pembesaran pada sistem
ventrikel . CT scan dapat menggambarkan sistim ventrikuler dengan penebalan
 jaringan dan adanya massa pada ruangan occuptional. Pada bayi terlihat lemah dan
diam tanpa aktivitas normal. Proses ini pada tipe communicating dapat tertahan
secara spontan atau dapat terus dengan menyebabkan atrofi optik, spasme
ekstremitas, konvulsi, malnutrisi dan kematian, jika anak hidup maka akan terjadi
retardasi mental dan fisik (Darsono, 2005:213).
Tanda dan gejala hidrosefalus pada bayi adalah kepala menjadi makin besar dan
akan terlihat pada umur 3 tahun; keterlambatan penutupan fontanela anterior,
sehingga fontanela menjadi tegang, keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
Tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain muntah, gelisah,
menangis dengan suara tinggi, peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan
nadi, peningkatan pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor,
peningkatan tonus otot ekstrimitas, dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan
pembuluh-pembuluh darah terlihat jelas, alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga
sclera telihat seolah-olah di atas iris, bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”,
strabismus, nystagmus, atropi optic, dan bayi sulit mengangkat dan menahan
kepalanya ke atas.
Pada anak yang telah menutup suturanya terjadi tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial seperti nyeri kepala, muntah, letargi, lelah, apatis, perubahan
personalitas, ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10
tahun, penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer, strabismus, dan perubahan
pupil.

Pemeriksaan Diagnostik
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil pemeriksaan
fisik dan psikis, untuk keperluan diagnostik hidrosefalus dilakukan pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yaitu:
1) Rontgen foto kepala
Dengan prosedur ini dapat diketahui:
Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya pelebaran
sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik berupa imopressio
digitate dan erosi prosessus klionidalis posterior.
 Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka dari foto
rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial.
2) Transimulasi
Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini
dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3
menit. Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor.
Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
3) Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan lingkar kepala
melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak antara dua garis kisi 1
cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat
normal hal ini disebabkan oleh karena hidrosefalus terjadi setelah penutupan
suturan secara fungsional. Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum penutupan
suturan kranialis maka penutupan sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh.
4) Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan kontras berupa O2 murni atau kontras lainnya dengan
alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung masuk ke dalam
ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras
mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah
menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium
bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan mempunyai risiko
yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki fasilitas CT Scan, prosedur ini telah
ditinggalkan.
5) Ultrasonografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG diharapkan
dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat lain mengatakan
pemeriksaan USG pada penderita hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di
dalam menentukan keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG
tidak dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti halnya
pada pemeriksaan CT Scan.
6) CT Scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari
ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari
occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan
adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari
CSS. Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi
 ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari
daerah sumbatan.
7) MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Untuk mengetahui kondisi patologis otak dan medula spinalis dengan menggunakan
teknik scaning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.

Penatalaksanaan Medis
Penanganan hidrosefalus masuk pada katagori ”live saving and live sustaining”
yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan dengan tindakan
bedah secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan dan kematian
sehingga prinsip pengobatan hidrosefalus harus dipenuhi yakni: mengurangi produksi
cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi atau
pembedahan, atau dengan obat azetasolamid (diamox) yang menghambat
pembentukan cairan serebrospinal, memperbaiki hubungan antara tempat produksi
caira serebrospinal dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan
subarachnoid, dan pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial,
yakni: drainase ventrikule-peritoneal, drainase lombo-peritoneal, drainase ventrikulo-
pleural, drainase ventrikule-uretrostomi, dan drainase ke dalam anterium mastoid.
Cairan serebrospinal dialirkan ke dalam vena jugularis dan jantung melalui kateter
yang berventil (Holter Valve/katup Holter) yang memungkinkan pengaliran cairan
serebrospinal ke satu arah. Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun,
kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus diwaspadai
terjadinya infeksi sekunder dan sepsis. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan
atau drainase dilakukan setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total.
Dibuat sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan
selaput otak, lalu selang pintasan dipasang. Disusul kemudian dibuat sayatan kecil di
daerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di
kepala dan perut dihubungakan dengan selang yang ditanam di bawah kulit hingga
tidak terlihat dari luar. Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan
shunt atau pintasan jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus.
Ada 2 macam terapi pintas/”shunting” yaitu eksternal dengan cara CSS dialirkan
dari ventrikel ke dunia luar, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal
yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal. Secara internal, CSS
dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain dengan cara: ventrikulo-sisternal,
CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor-Kjeldsen); ventrikulo-atrial, CSS dialirkan ke
sinus sagitalis superior; ventrikulo-bronkhial, CSS dialirkan ke bronkus; ventrikulo-
mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum; ventrikulo-peritoneal, CSS dialirkan ke
rongga peritoneum. “Lumbo Peritoneal Shunt” dengan cara CSS dialirkan dari
Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi terbuka atau
dengan jarum Touhy secara perkutan.

Komplikasi
Komplikasi sering terjadi karena pemasangan VP shunt adalah infeksi dan
malfungsi. Malfungsi disebakan oleh obstruksi mekanik atau perpindahan didalam
ventrikel dari bahan – bahan khusus (jaringan /eksudat) atau ujung distal dari
thrombosis sebagai akibat dari pertumbuhan. Obstruksi VP shunt sering menunjukan
kegawatan dengan manifestasi klinis peningkatan TIK yang lebih sering diikuti dengan
status neurologis buruk. Komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi VP shunt. Infeksi
umumnya akibat dari infeksi pada saat pemasangan VP shunt. Infeksi itu meliputi
septik, Endokarditis bacterial, infeksi luka, Nefritis shunt, meningitis, dan ventrikulitis.
Komplikasi VP shunt yang serius lainnya adalah subdural hematoma yang di sebabkan
oleh reduksi yang cepat pada tekanan ntrakranial dan ukurannya. Komplikasi yang
dapat terjadi adalah peritonitis abses abdominal, perforasi organ-organ abdomen oleh
kateter atau trokar (pada saat pemasangan), fistula hernia, dan ilius.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Identitas
Hidrosephalus tak terobati 50-60% mortalitas rate akibat disorder atau
intercurent illnes. Secara spontan pada kasus hidrosephalus 40% dengan intelegensi
mendekati normal. Akibat tindakan pembedahan 80% insident tertinggi mortalitas
terjadi dalam tahun pertama pengobatan. Pada anak-anak denngan hidrosephalus
juga berisiko terhadap masalah perkembangan dan emosional seperti cemas, neurosis
atau gangguan sikapanti sosial. Pada umunya hidrosephalus non infeksi menunjukan
prognosis baik sedangkan hidrosephalus biasanya disertai dengan cerebral defect

Riwayat penyakit saat ini

 Keluhan utama : Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis,
penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.

Riwayat kesehatan yang lalu.

60 – 90 % gejala hidrosephalus terlihat sejak lahir, kelainan bawaan. Infeksi ;
Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan
setelah sembuh dari Miningitis.
 Neoplasma ; pada anak yang terbanyak mendapat penyumbatan bagian
ventrikel IV atau akuaduktus Sylvii bagian terakhir biasanya berasal dari
seribelum, sedang bagian depan ventrikel III biasanya suatu Kraniofaringioma.
 Perdarahan ; perdarah sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat
menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama basal otak.

Riwayat Tumbuh kembang

 Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis
keras atau tidak.
 Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku.
 Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
 Keluhan sakit perut.

Riwayat immunisasi pada anak usia 3 bulan.

Biasanya anak belum mendapatkan Imunisasi yang lengkap, bahkan belum
sempat sama sekali.
Pola Nutrisi: Anak minum Asi/Pasi
Dampak Hospitalisasi:
- Pada umur ini anak belum bisa dievaluasi dampak hospitalisasinya

Pemeriksaan Fisik
 Sistim Pernapasan: RR meningkat
 Sistim Kardiovaskuler: Peningkatan sistol tekanan darah, penurunan nadi
(bradikardi)
 Sistim Persyarafan: Kejang, nyeri kepala bila TIK meningkat, bola mata
terdorong kebawah oleh nistagmus horisontal, tekanan dan penipisan tulang
supra orbital, perkembangan motorik terlambat.
 Sistim integumen: ubun-ubun melebar dan tegang, sutura melebar, vena kepala
pronsnen, kepala membesar, cracked pot sign pada perkusi kepala, suhu
meningkat.
 Sistim musculoscletal: tonus otot meningkat, hyperfleksi reflek lutut/ axiles.
 Sistem pencernaan: Mual dan muntah proyektil bila TIK.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Resiko tidakefektifan Perfusi serebral
 Nyeri
 Gangguan mobilitas fisik
 Risiko cedera
 Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Gangguan cairan & elektrolit
 Risiko kerusakanintegritas kulit
 INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: Kaji adanya alergi makanan

dari kebutuhan tubuh a Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Berhubungan dengan : nutrient b Nutritional Status : food kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
memasukkan atau mencerna nutrisi Intake untuk mencegah konstipasi
oleh karena faktor biologis, c Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan makanan harian.
DS: keperawatan selama….nutrisi Monitor adanya penurunan BB dan gula
- Nyeri kurang teratasi dengan indikator:
darah Monitor lingkungan selama makan
abdomen - Albumin serum
Muntah Pre albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kejang perut Hematokrit jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba setelah Hemoglobin Monitor turgor kulit
makan DO: Total iron binding capacity Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
- Diare Jumlah limfosit Hb dan kadar Ht
- Rontok rambut yang Monitor mual dan muntah
berlebih - Kurang nafsu Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
makan jaringan konjungtiva
- Bising usus Monitor intake nuntrisi
berlebih - Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
Konjungtiva pucat
nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
- Denyut nadi lemah
suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak
minum Pertahankan
terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit -Berhubungan dengan dengan perkembangan

berhubungan dengan : -Perubahan sensasi
Eksternal :
-Hipertermia atau
hipotermia -Substansi
kimia
Monitor ulit akan ada ya
-Kelembaban
kemeraha
-Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
-Immobilitas Monitor status nutris
fisik -Radiasi pasien
-Usia yang
ekstrim -
Kelembaban
kulit -Obat-
obatan
Internal :
-Perubahan status
metabolik -Tonjolan
tulang
-Defisit imunologi
NOC : i, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
NIC : Pressure Management Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Tissue Integrity : Skin and Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
sedera berulang
Mucous Anjurkan pasien untuk vitamin Mampu melindungi kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
menggunakan pakaian yang longgar
Membranes mempertahankan kelembaban Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Hindari kerutan pada tempat tidur kulit dan perawatan alami Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Wound Healing : primer dan sekunder
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Setelah dilakukan tindakan
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) keperawatan selama…..
setiap dua jam sekali kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
k n n kriteria
Oleskan lotion atau minyak/baby hasil:
oil pada derah yang
terteka
Integritas kulit yang baik bisa
n
Monitor aktivitas dan mobilisasi dipertahankan
pasien (sensasi
elastisitas, temperatur, hidrasi, ,
i pigmentas
Memandikan pasien dengan i)
sabun dan air hangat
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan Perfusi
jaringan baik
Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
k Menunjukkan
a pemahama
dalam proses perbaikan
r n kulit
dan mencegah
a terjadinya
k
t
e
r
i
s
t
i
k
,
w
a
r
n
a
c
a
i
r
a
n
,
g
r
a
n
u
l
a
s
 -Perubahan status nutrisi Menunjukkan terjadinya proses
(obesitas, kekurusan) penyembuhan luka
-Perubahan status
cairan -Perubahan
pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

DO:
-Gangguan pada bagian
tubuh -Kerusakan lapisa
kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hipervolemia, Hipoventilasi, Tissue Prefusion : cerebral kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, gangguan Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
aliran arteri dan vena selama………ketidakefektifan nyeri kepala
perfusi jaringan cerebral teratasi Monitor level kebingungan dan
DO dengan kriteria hasil: orientasi Monitor tonus otot pergerakan
- Gangguan status Tekanan systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
mental - Perubahan dalam rentang yang Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
perilaku diharapkan Monitor status cairan
- Perubahan respon Tidak ada ortostatikhipertensi Pertahankan parameter hemodinamik
motorik - Perubahan Komunikasi jelas Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
reaksi pupil Menunjukkan konsentrasi dan pasien dan order medis
- Kesulitan menelan orientasi
- Kelemahan atau paralisis Pupil seimbang dan reaktif
ekstrermitas - Abnormalitas bicara

Bebas dari aktivitas kejang

Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas Kelembaban kulit - Obat-obatan

kulit - Ekskresi dan sekresi Internal :
- Perubahan status metabolik - Tulang menonjol
Faktor-faktor
risiko: Eksternal :
- Hipertermia atau - Dialiysis Access
hipotermia - Substansi Integrity
kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat Monitor status nutrisi
menimbulkan luka, tekanan, pasien
restraint)
- Immobilitas
fisik - Radiasi
- Usia yang
ekstrim -
 NOC
: Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko

Melaporkan adanya gangguan pasien (Braden Scale, Skala Norton)

NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Anjurkan pasien sensasi atau nyeri pada daerah Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
untuk menggunakan pakaian menonjol dan kulit yang mengalami gangguan titik-titik tekanan ketika merubah
yang longgar
Membranes posisi pasien.
Hindari kerutan padaa Menunjukkan pemahaman dalam Jaga kebersihan alat tenun
tempat tidur
- Status proses perbaikan kulit dan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
Nutrisi
Jaga kebersihan kulit agar protein,
tetap bersih dan kering mencegah terjadinya sedera mineral dan vitamin
- Tissue
Perfusion:perifer
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali

M
o
n
i
t
o
r
k
u
l
i
t
a
k
a
n
a
d
a
n
y
a
k
e
m
e
r
a
h
a
n
Setelah dilakukan
Oleskan terteka
tindakan keperawa an elam …. G
n
lotion atau minyak/baby oil ngguan
t
pada derah yang
integritas
s a a
kulit tidak terjadi dengan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
ter kri ia
Integritas kulit yang baik hasil:

bisa Memandikan pasien

dengan sabun dan air hangat

dipertahankan
 - Defisit imunologi berulang Monitor serum albumin dan
- Berhubungan dengan transferin Mampu melindungi kulit dan
dengan perkembangan mempertahankan
- Perubahan sensasi kelembaba
- Perubahan status nutrisi n kulit dan perawatan alami
(obesitas, kekurusan) Status nutrisi adekuat
- Perubahan Sensasi dan warna kulit normal
pigmentasi -
Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit) - Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
tinfakan
- Laporan secara keperawatan selama …. Pasien Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
verbal
DO tidak mengalami nyeri, dengan menemukan dukungan
- : Posisi untuk menahan kriteria hasil: Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Mampu mengontrol nyeri
- Tingkah laku berhati-hati Kurangi faktor presipitasi nyeri
penyebab nyeri,
(tahu - Gangguan tidur (mata sayu, tampak Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
menggunakan mampu
capek, sulit atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk intervensi Ajarkan tentang teknik non
tehni
menyeringa
- nyeri, menc
Terfokus padari diri sendiri farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,
mengurangi k
- i)
Fokus menyempit bantuan) kompres hangat/ dingin
(penurunan a
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan ……... Tingkatkan istirahat
persepsi waktu, kerusakan proses Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyer
manajemen berpikir, penurunannyeriinteraksi dengan nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
i Mampu
orang dan  Menyatakan
) rasa nyaman
mengenali nyeri (skala, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
lingkungan) setelah
nyeri Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- intensitas, frekuensi dan
 Tanda
berkurang
vital dalam rentang pemberian analgesik pertama kali
tanda jalan, menemui orang lain dan/atau
normal
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Tidak mengalami gangguan
tidur - Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Gangguan mobilitas NOC : NIC :

fisik Berhubungan Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
dengan : Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
- Gangguan metabolisme sel Self care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
- Keterlembatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
perkembangan - Pengobatan Setelah dilakukan tindakan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Kurang support lingkungan keperawatan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
- Keterbatasan ketahan selama….gangguan berjalan dan cegah terhadap cedera
kardiovaskuler - Kehilangan mobilitas fisik teratasi dengan Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
integritas struktur tulang - Terapi kriteria hasil: tentang teknik ambulasi
pembatasan gerak Klien meningkat dalam Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Kurang pengetahuan aktivitas fisik Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
tentang kegunaan Mengerti tujuan dari ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
pergerakan fisik peningkatan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
- Indeks massa tubuh diatas 75 mobilitas bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
tahun percentil sesuai dengan Memverbalisasikan perasaan Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
usia dalam meningkatkan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
- Kerusakan persepsi kekuatan dan kemampuan berikan bantuan jika diperlukan
sensori - Tidak nyaman, nyeri berpindah
- Kerusakan muskuloskeletal Memperagakan penggunaan
dan neuromuskuler alat Bantu untuk
- Intoleransi mobilisasi (walker)
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas - Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak - Gaya hidup yang menetap,
tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum DO:
- Penurunan waktu
reaksi - Kesulitan
merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus - Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

(Manajemen Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat arahan masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. Klien tidak penyakit terdahulu
pasien memindahkan
perabotan)side rail tempat
Memasang
tidur

dijangkau pasi
n.
 atau perlengkapan; mode transpor mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya atau cara perpindahan; Manusia atau hasil:
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari cedera
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Klien mampu menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dalam masyarakat, cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
mikroorganisme) injury/cede
mudah e
ra
 alkohol, kafein, nikotin, bahan Klien mampu menjelaskan factor Membatasi pengunjung
pengawet, kosmetik; nutrien: risiko dari lingkungan/perilaku Memberikan penerangan yang cukup
vitamin, jenis makanan; racun; personal Menganjurkan keluarga untuk menemani
polutan) Mampumemodifikasi gaya hidup pasien. Mengontrol lingkungan dari
Internal untukmencegah injury kebisingan
- Psikolgik (orientasi Menggunakan fasilitas kesehatan Memindahkan barang-barang yang dapat
afektif) - Mal nutrisi yang ada membahayakan Berikan penjelasan pada pasien
- Bentuk darah abnormal, Mampu mengenali
contoh : dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan
perubahan status status kesehatan dan penyebab penyakit.
leukositosis/leukopenia kesehatan
- Perubahan faktor
pembekuan, -
Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi
gabungan -
Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: Kaji adanya alergi makanan

dari kebutuhan tubuh d Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Berhubungan dengan : nutrient e Nutritional Status : food kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
memasukkan atau mencerna nutrisi Intake untuk mencegah konstipasi
oleh karena faktor biologis, f Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan makanan harian.
DS: keperawatan selama….nutrisi Monitor adanya penurunan BB dan gula
- Nyeri kurang teratasi dengan indikator:
darah Monitor lingkungan selama makan
abdomen - Albumin serum
Muntah Pre albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kejang perut Hematokrit jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba setelah Hemoglobin Monitor turgor kulit
makan DO: Total iron binding capacity Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
- Diare Jumlah limfosit Hb dan kadar Ht
- Rontok rambut yang Monitor mual dan muntah
berlebih - Kurang nafsu Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
makan jaringan konjungtiva
- Bising usus Monitor intake nuntrisi
berlebih - Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
Konjungtiva pucat
nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
- Denyut nadi lemah
suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak
minum Pertahankan
terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
 DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Pediatrics, (2006). Prevention and management of pain in the

neonate: update. http://pediatrics.aappublications.org- /cgi/reprint/118/5/2231.
(Diakses 25 Juni 2013).

Bobak, I.M., Lowdermilk, D.L., Jansen, M.D. (2005). Buku ajar keperawatan
maternitas. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Darsono dan Himpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia dengan UGM. (2005). Buku
ajar neurologi klinis. Yogyakarta: UGM Press.

DeVito E.E., Salmond C.H., Owler B.K., Sahakian B.J., & Pickard J.D. (2007). Caudate
structural abnormalities in idiopathic normal pressurehydrocephalus. Acta Neurol
Scand 2007: 116: pages 328–332.

Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2009). Nursing care of infants and children. (8th ed.).
St.Louis: Mosby Elsevier.

Kenner, C., & Mc.Grath, J.M. (2004). Developmental care of newborns & infants: A
guide for health professionals. St.Louise: Mosby Inc.

Kumar, V., Cotran, R.S., & Robbins, S.L. (1997). Basic pathology. Philadelphia: W.B.
Saunders Company.

Merestein, G.B., & Gardner, S.L. (2002). Handbook of neonatal intensive care.
Missouri: Mosby Inc.

Prasetyo, S. (2010). Konsep dan proses keperawatan nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Rickham, P. P. (2003). Obituaries. BMJ 2003: 327: 1408-doi: 10.1136/

bmj.327.7428.1408.

Ropper, A. H., & Brown, R.H. (2005). Adams and victor’s principles of neurology: Eight
Edition. USA.

Santrock, J.W. (2001). Child development (9th Ed.). New York: McGraw Hill.

Taddio, A., Shah, V., & Katz, J. (2009). Reduced infant response to a routine care
procedue after sucrosa analgesia. Pediatrics Official Journal of

American Academy of Pediatrics, 127, e940-947. www.pediatrics.org. (diakses 25 Juni

2013)
 Spina Bifida (terbukanya Syndrome Stenosis Aneurism a Trauma Neoplasma Trauma saat
sal. Saraf mulai di kepala Dandy- aquaduktu s arteri (perinatal / lahir/trauma pada
hingga Walker (sal. CSF anakanak
syvii (sex
buntu, karena
obstruksi dari
linked)
Medula spinalis, medula Perdarah an Massa di
oblongata, perluasan
otak
serebelum, letaknya lebih ventrikel IV) Infeksi
rendah, menutupi Terbentuk
foramen magnum oklusi/hematom Mendesak jaringan
Obstruksi sekitar (obstruksi
Eksudat
sal. sal.
CSF CSF)

↑ gradient tekanan Ventrikel IV, III, Menghambat

cairan & aquaductus vili-vili
intraventrikel & sylvii tersumbat

Reabsorbsi CSF ↓
Ventrikel otak
membesar
Hidrosefalus Penumpukan

↑ TIK

Perfusi jaringan ↓

Kesadaran ↓

Risiko
cedera