ontoh PROPOSAL BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

Desa .............., ............................. 2017

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR SUMATERA BARAT
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES
Perihal : Permohonan Bantuan PROVINSI SUMATERA BARAT
Keuangan kepada Pemdes DI –
PADANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. ..........

merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
pembangunan infrastruktur desa dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat
guna meningkatkan arus perekonomian di desa dengan jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunan/Rehab : ......................... dengan volume : ................... lokasi di

Dusun/RW/RT ........ dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ......... ;
2. Pembangunan/Rehab : ......................... dengan volume : ................... lokasi di
Dusun/RW/RT ........ dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ......... ;
3. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ................... ;
4. Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 5.000.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017 sebesar Rp ...........................,- (......................... rupiah) sebagaimana
Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Ketua BPD Kepala Desa...........

Desa ........ Kec ........ Kec. ....... Kab. .......
Cap. Cap.

......................... .........................

Menyetujui :

a.n. Bupati........................ Camat..........................

Kepala Badan/Kantor Cap.
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten.....................
Cap.
 .................................... .............................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala Badan/Kantor PM Kab. ...............
3. Camat .......................
4. Pertinggal.

PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DESA ...................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............

A. Latar Belakang
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna
kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan infrastruktur
perdesaan.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam ........................................................... ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan ....................................................... ;
3. …….. dst.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan
sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat
guna meningkatkan arus perekonomian di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang
dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD/LPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat
sejumlah ...... orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :
1. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ;

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 dialokasikan sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;

F. Pembiayaan
 Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (...................... rupiah) Dana tersebut berasal dari
swadaya masyarakat sebesar Rp ............. (...................... rupiah) dan bantuan dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp. ......................,- (...................... rupiah) uraian
RAB terlampir.

G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang
susunanya sebagai berikut :
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab Umum : ...................... (Kepala Desa)
Penanggungjawab Pelaksanaan : ...................... (Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris : ...................... (Sekretaris Desa)
Bendahara : ...................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : ...................... (Kasi Pembangunan)

2. Tingkat Kelompok (sesuaikan dengan jumlah kegiatan) :

Ketua Panitia : ....................... (Masyarakat setempat)
Sekretaris : ....................... (Masyarakat setempat)
Bendahara : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2017)
1 Persiapan
2 Belanja Material
3 Pelaksanaan Pembangunan
4 Laporan

I. Penutup
Demikian proposal rencana kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017, semoga
mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa .............., ........................ 2017

Ketua LKMD/LPMD
Cap.

.........................

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa...........

Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN 2017
DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian………...…
b. Pembelian…....…...…
Sub. Total I
II. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian.......………
b. Pembelian...........……
Sub. Total II
III. Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK (sebutkan)
- Dokumentasi
- Prasasti keg
- Penjilidan proposal
- Pelaporan
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec.
- Konsultasi ke Kab.
- Konsultasi ke Prov.
Sub. Total III 5.000.000,-
Jumlah Total (I + II + III) ...................,-

Ketua LKMD/LPMD
Cap.

.........................
Mengetahui :
 Ketua BPD Kepala Desa...........
Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................

Mengetahui Tim Verifikasi Kabupaten

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1 1
2 2

RENCANA SWADAYA MASYARAKAT

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN 2017
DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/MATERIAL
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Sub. Total I ....................

II UPAH
1.
2.
3.
dst
Sub. Total II ....................

Jumlah Total (I + II) ....................

Ketua LKMD/LPMD
Cap.

.........................

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa...........

Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
 ......................... .........................

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

KECAMATAN ......................., KABUPATEN ..........................

NOMOR : ...../......../......../2017

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
DESA........................KEC..................KAB......................

KEPALA DESA ........................

bang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat dalam bentuk prakarsa,
swadaya dan gotong royong dalam proses pembangunan infrastruktur desa sehingga timbul
suatu gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian
serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2014 agar dalam pengelolaan keuangan lebih efektif guna tepat waktu,
tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa : ........... tentang Pembentukan Panitia Pelaksana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014.
ngat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi …………………………;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587);
4. Peraturan Daerah Provinsi ……………………….. Nomor 17 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi ………………….. Tahun Anggaran Tahun
2014 (Lembaran Daerah Provinsi ……………….. Tahun 2013 Nomor 17);
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi …………………………… Tahun 2017;
6. Keputusan Gubernur …………………… Nomor ........ Tahun 2014 tentang Alokasi Dan Lokasi
Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

RTAMA : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2014 untuk pembangunan infrastruktur desa, yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

DUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2014 mempunyai tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan
memelihara hasil pembangunan infrastruktur desa;

TIGA : Panitia Pelaksana melakukan pembinaan, pengendalian dan pengawasan terhadap

kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;

EMPAT : Panitia Pelaksana bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 kepada Kepala Desa;

LIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal ..............................

Kepala Desa .......

Cap.

.........................
Lampiran
Keputusan Kepala Desa .............
Nomor : ........................
Tanggal : ........................

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017

TINGKAT DESA
Jabatan Dalam Organisasi Jabatan Dalam
No Nama
Kepanitiaan

1. Kepala Desa Penanggungjawab

Umum

2. Ketua LKMD/LPMD Ketua Umum

3. Sekretaris Desa Sekretaris

4. Bendahara Desa Bendahara

5. Kasi Pembangunan Seksi Teknis

KEPALA DESA .......

Cap.

....................................
 Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

KECAMATAN ......................., KABUPATEN ..........................

NOMOR : ...../......../......../2017

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA KEGIATAN
PEMBANGUNAN/REHAB : .............................................................
DUSUN/RW/RT : ............. DESA : ......... KECAMATAN : ........ KAB : ..........

KEPALA DESA ........................

bang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan partisipasi, pengembangan prakarsa masyarakat desa untuk
menumbuhkan gotong royong dan kebersamaan masyarakat desa melalui kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan infrastruktur desa;
b. bahwa guna ................................................. diperlukan adanya perbaikan
pembangunan infrastruktur ....................................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa : .......... tentang Pembentukan Kelompok Pengelola Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014.

ngat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah;
 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587);
4. Peraturan Daerah Provinsi ………………….. Nomor 17 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi ………………….. Tahun Anggaran Tahun
2014 (Lembaran Daerah ……………………. Tengah Tahun 2013 Nomor 17);
5. Peraturan Gubernur ……………………….. Nomor ... Tahun 2014 tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi …………………… Tahun 2014;
6. Keputusan Gubernur ……………………. Nomor .............. Tahun 2014 tentang Alokasi
Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di
Provinsi ………………….. Tahun 2014.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

RTAMA : Membentuk Kelompok Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab : ...................

Dusun/RW/RT : .................. dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2014, yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.

DUA : Kelompok Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab : ...................

Dusun/RW/RT : .................. mempunyai tugas merencanakan, melaksanakan dan memelihara
hasil kegiatan.

TIGA : Kelompok Pengelola Kegiatan bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan
pada diktum KEDUA kepada Kepala Desa melalui LKMD/LPMD Desa : ......................

EMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan
akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ....................................
Pada tanggal ....................................

Kepala Desa .......

Cap.

.........................
Lampiran
Keputusan Kepala Desa .............
Nomor : ........................
Tanggal : ........................

SUSUNAN KELOMPOK PENGELOLA

PEMBANGUNAN/REHAB : .............................................
DUSUN/RW/RT : .............. DESA : ............ KEC. : .......... KAB. : ...........
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN 2017

Jabatan Dalam
No Nama Pekerjaan
Kepanitiaan

1. Ketua Panitia

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Seksi Teknis

5. Anggota

6. Anggota

KEPALA DESA .......

Cap.
 ....................................

Keterangan :
*) Lampiran SK kelompok pengelola dibuat sesuai dengan jumlah kelompok kegiatan
pembangunan/rehab yang ada

Logo PEMERINTAH KABUPATEN..........

Kab DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami warga Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah dalam rangka
menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) yang menunjang kebutuhan dasar
masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir
terlampir)

1. Merencanakan pembangunan/rehab : ............................................. yang beralokasi di

Dukuh/RW/RT : ................................. dengan volume : ............................... perkiraan biaya yang
dibutuhkan sebesar Rp. .........................
2. Membentuk kelompok pelaksana kegiatan yang susunannya sebagai dasar dalam penetapan
Surat Keputusan Kepala Desa;
3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang didukung dengan swadaya sebagai
bentuk partisipasi masyarakat.
4. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. 5.000.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua LKMD/LPMD
Cap.
 .........................

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa...........

Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ...................No. .... Telp. ......... Kode Pos ............

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
cara : Musyawarah Desa ............. tentang kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
 8. 8
9. 9
10. 10
dst dst

Kepala Desa .............

Cap.

.........................

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa : ...............................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) yang
 menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian sebesar
Rp. .....................,- (........................ rupiah) dari dana APBD Provinsi ………………… tersebut,
kami sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2013
(setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud dan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB (tertuang didalam proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak manapun;
4. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh
sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti
kegiatan lain);
5. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam keberhasilan
pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Gubernur cq. BAPERMADES
Prov. Jateng dengan tembusan Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng dan Kepala Biro
Administrasi dan Pembangunan Daerah SETDA Prov. Jateng setelah kegiatan selesai
dilaksanakan dan/atau paling lambat 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Desa ............, ....................... 2017

Kepala Desa : ...................

Materai dan Cap.

.......................................

CONTOH

PETA DESA.................. DAN

DENAH LOKASI
 R

Desa Desa
C D

Keterangan :
1. Kegiatan rehab jalan, lokasi di RW. V dengan volume ..................
2. Kegiatan pembangunan betonisasi jalan, lokasi di RW. X dengan volume .......
 CONTOH
GAMBAR TEKNIS

KEGIATAN : RABAT BETON,

LOKASI DUSUN/RW/RT : ..........................

Denah dan Potongan

Tampak Permukaan
 Keterangan :
Panjang : ..... m²
Lebar : ..... m²
Tebal : ...... cm

Ketua LKMD/LPMD
Cap.

.........................

Mengetahui :

UPT PU/Bina Marga Kepala Desa...........

Kec ........ Kab. .......... Kec. ........ Kab. .........
Cap. Cap.

......................... .........................

FOTO 0 %

KEGIATAN RABAT BETON,

LOKASI DUSUN/RW/RT : ..........................
Isikan foto

.
 CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
(dibuat terpisah dengan proposal)
 Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2017

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR SUMATERA BARAT
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI SUMATERA BARAT
Pencairan Dana DI –
PADANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ........... Kec ............ Kab. .......... dalam
merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) antara lain :
3. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. .........................
4. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. .........................
5. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. 5.000.000,-
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ...................... (........................). Proposal
terlampir.
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. ..............,-
( .....................rupiah) dan bantuan APBD Provinsi …………………………….. tahun
2017 sebesar Rp ........................,- (...................... rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut
dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............

Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa : ......................
- Kepala Desa : ......................
- Bendahara : ......................

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Ketua LKMD/LPMD
Cap.

.........................
Mengetahui :

Camat : .............. Kepala Desa...........

Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
 ......................... .........................

CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi …………………………

Uang sebanyak : ( = ................. juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017

untuk pembangunan infrastruktur Desa : ..................,
Kec. : .................. Kab. : ...............
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2017

Terbilang Rp. xxx.xxx.xxx,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara
 Cap
Materai

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala
Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilapirkan :
 Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 6);.

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2017

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR SUMATERA BARAT
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI SUMATERA BARAT
Keuangan Tahun 2017 DI –
PADANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)

pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk kegiatan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur), yaitu :
1. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. .........................
2. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. .........................
3. Swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BAPERMADES Prov. SUMBAR;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. SUMBAR;
4. Kepala Badan/Kantor PM Kab. ...............
5. Camat .......................
6. Pertinggal.

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3. dst ..................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan

 1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna
kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. .............................................................................................................................;
4. dst .................................................................................................................... .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam ........................................................... ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan ....................................................... ;
3. dst ...................................................................................................................

D. Susunan Kepanitiaan
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab Umum : ...................... (Kepala Desa)
Penanggungjawab Pelaksanaan : ...................... (Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris : ...................... (Sekretaris Desa)
Bendahara : ...................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : ...................... (Kasi Pembangunan)

2. Tingkat Kelompok (sesuaikan dengan jumlah kegiatan) :

Ketua Panitia : ....................... (Masyarakat setempat)
Sekretaris : ....................... (Masyarakat setempat)
Bendahara : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 sejumlah Rp. ..................
(....................... rupiah) sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ % dengan jumlah anggaran
sebesar Rp. ...................; swadaya masyarakat : Rp. ..................;
2. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ % dengan jumlah anggaran
sebesar Rp. .................; swadaya masyarakat : Rp. ...............;
3. dst .

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 adalah
1. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d ............ dengan tempat
kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d ............ dengan tempat
kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3. dst .

G. Permasalahan
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................

H. Penyelesaian Masalah
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan
pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2017

Ketua Kelompok : ................ Ketua Kelompok : ................

.............................................. ..............................................
Cap. Cap.

......................... .........................

Mengetahui :

Kepala Desa ............. Ketua LKMD/LPMD

Cap. Cap.

......................... .........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth. :

1. Gubernur Jawa Tengah cq. Kepala Biro Keuangan
SETDA Prov. SUMBAR;
2. Bupati ........................................;
3. Kepala BAPERMADES Prov. SUMBAR;
4. Pertinggal.

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya Kepala Desa .........
Kecamatan ................ Kabupaten .................., telah mencairkan dana Bantuan Keuangan
 Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 sebesar Rp. ...................,- (..................... rupiah) melalui
Bank Jateng : ......................., Rekening Nomor : ...................
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang
telah diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : ......................
dengan volume : .......................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ......................... ; dengan
swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................;
2. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : ......................
dengan volume : .......................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ......................... ; dengan
swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................;
3. BOP sebesar Rp. 5.000.000,-

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2014 yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kepala Desa .............

Cap &
Materai

.........................

eterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

 DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA LKMD/LPMD
Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat di Balai
Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Ketua LKMD/LPMD
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok
masyarakat penerima bantuan;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan
hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua LKMD/LPMD Kepala Dasa ............
Cap.

Cap &
Materai

......................... .........................

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
 Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LKMD/LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat di Balai
Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : .............................
Jabatan : KETUA LKMD/LPMD
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : .....................................
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017;
b) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB
untuk kegiatan pembangunan/rehab ................................ ;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok .......... Ketua LKMD/LPMD
Cap.

Cap &
Materai

......................... .........................

Keterangan :
Berita Acara dibuat sesuai dengan jumlah kelompok kegiatan
Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Kelompok : ............................
Pembangunan ......................
1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Kelompok : ............................
Pembangunan ......................
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. ..............

III Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total III Rp. 5.000.000

Jumlah Total (I + II + III) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2017

Kepala Desa ............. Ketua LKMD/LPMD

Cap. Cap.
 ......................... .........................

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : ....................................................................................

....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.

Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 %

3. Foto 50 %
4. Foto 100 %

Download dalam format word

4shared Download
- March 23, 2017
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest

No comments:

Post a Comment