RM.

15/LAP OP/RI/2016
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI
JL. DR. RATULANGI NO. 81 TELP. 873482 – 872120 – 872836
FAX. ( 0411 ) 830454 MAKASSAR

Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………..

Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir / Umur : …………………………………………………………………………………………. L / P
Ruangan : ………………………………………………………………………………………………..

LAPORAN OPERASI
Nama Ahli Bedah : Nama Asisten : Nama Perawat :

Nama Ahli Anastesi : Jenis Anastesi :

Diagnose Pre – Operatif

Diagnose Post – Operatif (Besar, Sedang, Kecil)

Jaringan Yang di – eksisi / insisi Dikirim untuk pemeriksaan P.A. Jumlah Darah Jumlah Darah
Ya tidak Yang Keluar Yang Masuk
Nama/ Jenis Implant & No. Seri Implant

Nama/Macam Operasi :

Tanggal Operasi Jam Operasi Dimulai Jam Operasi Selesai Lama Operasi
Berlangsung
LaporanOperasi :

Tanda Tangan Operator