Anda di halaman 1dari 8

P

Propinsi : SUMATERA SELATAN


Kabupaten/kota : OKU TIMUR
Puskesmas :

Kasus Lama
No. Jenis Penyakit ICD X < 1 Tahun 1-4 th
L P L P L
1 Hipertensi I10 - - - - -
2 Penyakit Jantung koroner I24.0 - - - - -
3 Gagal Jantung I50 - - - - -
4 Diabetes Melitus ( kencing manisE11 - - - - -
5 Obesitas E66 - - - - -
6 Penyakit tiroid E00 - - - - -
7 Stroke I64 - - - - -
8 Asma Bronchiale J45 - - - - -
9 SLE M32 - - - - -
10 Thalassemia D56 - - - - -
11 PPOK J44 - - - - -
12 Osteoporosis M81 - - - - -
13 Ginjal kronik N00-N19 - - - - -
14 Tumor Payudara C50 - - - - -
15 Retinoblastoma C69 - - - - -
16 Leukemia C91-C95 - - - - -
17 Kanker serviks C53 - - - - -
18 Cidera akibat kecelakaan lalulintV01-V99 - - - - -
19 Cidera akibat kekerasan dalam X60-Y09 - - - - -
20 Cidera akibat lain W00-X59 - - - - -
JUMLAH - - - - -
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
Jln.Lintas Sumatera km 7 Kotabaru Selatan Martapura

SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Jumlah Kunjungan
1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-24 th 45-54 th
P L P L P L P L P L
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
OMERING ULU TIMUR
ATAN
Selatan Martapura

PUSKESMAS

Tahun : 2020
Bulan

JUMLAH TOTAL Kasus Baru


45-54 th 55-59 th 60-69 th 70 + KUNJUNGAN
P L P L P L P L P L
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

Martapura,………………………….2020

Pengelola Program
Kasus Baru Total Kasus Meninggal

P L P L P
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

a,………………………….2020

Pengelola Program
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMU
DINAS KESEHATAN
Jln.Lintas Sumatera km 7 Kotabaru Selatan Martapura

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM


TAHUN 2020
Puskrsmas :
Bulan :
GOLONGAN UMUR
NO. TIPE
PENGUKURAN
FAKTOR RISIKO< 20 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun
L P L P L P
Obesitas Umum
1 TB dan B
Normal
DASAR

Obesitas Sentral
2 Lingkar P
Normal
Hipertensi
3 Tekanan D
Normal

Hiperglikemia
4 Gula Dara
Normal
Hipercholesterolemia
5 Cholester
Normal
Hipertrigliserida
6 Trigliseri
Normal
Terganggu
7 Uji Paru
UTAMA

Normal
Positif
8 IVA
Negatif
Benjolan Payudara
9 Pemeriksa
Normal
Positif
10 Kadar Alk
Negatif
Positif
11 Kadar Amf
Negatif
JUMLAH - - - - - -
KOMERING ULU TIMUR
ATAN
Selatan Martapura

KTOR RISIKO PTM

GAN UMUR
Rujukan Puskesmas
55+ Tahun TOTAL
L P L P L P
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - -

Martapura,............................2020
Pengelola PTM
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAH
PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NAS

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :OKU TIMUR
Provinsi :SUMATERA SELATAN

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA


No Kelompok Umur Diperiksa
Puskesmas RS Kelompok Umur Diperiksa

Kelainan Kanker
Tumor Curiga Payudara Payudara
/benjolan Kanker lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]


1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 Usia <30 thn 0
2 Usia 30-39 thn 0 0 0 0 0 Usia 30-39 thn 0
3 Usia 40-50 thn 0 0 0 0 0 Usia 40-50 thn 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 Usia > 50 thn 0
Total 0 0 0 0 0 Total 0

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……………. Orang
Target 1 tahun ( 30-50 tahun): …………… Orang
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini ( 30-50 ta…………… Orang

(………..% dari target 1 tahun )


KANKER LEHER RAHIM
OTA/PROVINSI/NASIONAL

Bulan
Tahun 2020

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM


Krioterapi
Puskesmas RS
Kelainan Kanker Keterangan
Curiga Ginekolog Hari yang Hari yang
IVA Positif Kanker Leher
i sama berbeda
Rahim
Lainnya
[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Martapura,.....................2020
Pengelola Program

..............................