Anda di halaman 1dari 1

DPP PARTAI

PARTAI NASDEM
KABUPATEN PEKALONGAN

============================================

SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSANTO, SH.MKn


Jabatan : Ketua

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : SULISTIAWATI
Jabatan : Pengurus DPP Partai Nasdem Kabupaten Pekalongan
Alamat : Dk. Tarbu RT02/01 Desa Krandegan
Kecamatan Paninggaran
Pekerjaan Sekarang : Wiraswasta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas saat ini bukan
anggota/pengurus partai politik.
Surat keterangan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan Panwas Kecamatan dan
dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekalongan, 20 Februari 2020


Yang membuat pernyataan

SUSANTO, SH.MKn