LOG BOOK

PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

BIDAN ENDANG MULYANINGSIH

NOMOR ANGGOTA : 11.11.0329
 IDENTITAS BIDAN

1. Nama :EndangMulyaningsih

2. Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 24September 1967

3. No. KTA : 11.11.0329

4. Pendidikan & Tahun Lulus :D III Kebidanantahun 2011

5. Tempat Praktek : Ds. Pelem RT 01 / RW 01, Kec. Jati, Kab. Blora

6. No. STR :14 02 5 2 1 12-0382906

7. Masa Berlaku STR : 24September 2017

Blora, April 2017

Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.

Ketua PC Diperiksaoleh Disahkanoleh

IBI CabangBlora Tim PD IBI Prov. Jawa Tengah Ketua

PD IBI Prov. Jawa Tengah

Lili Nujuli Rohmah,SST …………………………. Endang Suwartiningsih,Am.Keb.

 FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq. Ketua Pengurus Ranting Randublatung dan atau Cabang Kabupaten Blora
Di
Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan

atas nama :
Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.
Nomor anggota IBI : 11.11.0329
Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 24 September 1967
Nomor STR : 14 02 5 2 1 12-0382906
Alamat : Ds. Pelem, Rt 01/ Rw 01, Kec. Jati, Kab. Blora

Nomor HP : 082328123991

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopi Kartu Anggota IBI
2. STRasli dan Fotocopi STR
3. Fotocopi Ijasah terakhir
4. Fotocopi KTP
5. Fotocopi Sertifikat M U
6. Surat pernyataan tidak melanggar kode etik bidan
7. Surat keterangan lunas Iuran IBI
8. Bukti Fisik Kinerja
9. Rekapitulasi SKP
10. Resume hasil pencapaian nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang.
11. Pas foto 4 x 6 lembar sebanyak 4 lembar
12. Bukti pembayaran biaya administrasi.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Blora, April 2017

Pemohon

Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN. Cendana No. 1 Beran Blora Telp. 08122548090
BLORA

SURAT KETERANGAN LUNAS IURAN

No. / PC IBI/Bla/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Nujuli Rohmah, SST
Jabatan : Ketua IBI Cabang Blora
Menerangkan bahwa :
Nama : Dinik Listyowati,S.Tr.Keb
Tempat/tanggal lahir : Blora,16 November 1976
Alamat : Dk. Ngrombo Rt. 1 Rw. 1 Ds. Randulawang Kec.
Jati Kab. Blora

Bidan tersebut adalah anggota Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Kabupaten Blora,telah
memenuhi kewajiban sebagai anggota IBI Kabupaten Blora dan telah lunasmembayar
iuran di organisasi profesi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora ,…. April 2017

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Blora
Ketua,

Lili Nujuli Rohmah, SST

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN. Cendana No. 1 Beran Blora Telp. 08122548090
BLORA

SURAT KETERANGAN LUNAS IURAN

No. / PC IBI/Bla/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Nujuli Rohmah, SST
Jabatan : Ketua IBI Cabang Blora
Menerangkan bahwa :
Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.
Tempat/tanggal lahir : Ngawi, 24September 1967
Alamat : Ds.PelemRt 01/Rw 01,Kec.Jati,Kab.Blora

Bidan tersebut adalah anggota Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Kabupaten Blora,telah
memenuhi kewajiban sebagai anggota IBI Kabupaten Blora dan telah lunasmembayar
iuran di organisasi profesi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora ,…. April 2017

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Blora
Ketua,

Lili Nujuli Rohmah, SST

 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN.

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.

No Anggota : 11.11.0329
NO KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
1 Kegiatan profesi 0 30 30

2 Kegiatan pendidikan berkelanjutan 0 0 0

Kogitif : 2 2 2
Workshop,Seminar,Simposium
Pelatihan klinik wajib: 0 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinik lainnya : CTU, 0 0 0
PPGD ON
3 Kegiatan Pengabdian masyarakat / 0 1 1
profesi
4 Kegiatan Pengembangan Ilmu 0 0 0

5 Publikasi Ilmiah 0 0 0

Jumlah 35

Blora, April 2017

Ketua Pengurus Ranting IBI Randublatung

Sri Kiswati, S,Tr.Keb

 PENGURUS GABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN. CENDANA NO. 1 Beran Blora Telp. 08122548090
BLORA

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan

penilaian berkala, maka :

Nama : Dinik Listyowati, S.Tr.Keb

No Anggota IBI : 11.11.0327
Alamat : Dk. Ngrombo Rt 01 Rw 01, Ds.Randulawang, Kec.Jati,
Kab.Blora
Periode penilaian :
Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : SKP

Catatan Khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan sebagai berikut :
1. Kegiatan profesional Bidan di .

.........................................................................................

2. Kegiatan pendidikan berkelanjutan

.......................................................................................

Blora, April 2017

Ketua Pengurus Cabang IBI Blora

Lili Nujuli Rohmah, SST

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinik Listyowati

Tempat/Tanggal lahir : Blora, 16 November 1976
Alamat : Dk.Ngrombo, Rt 01 Rw 01, Ds Randulawang,
Kec.Jati, Kab.Blora

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode
etik profesi kebidanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjanganSTR
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia untuk ditindak sesuai ketentuan yang berlaku

Blora , April 2017

Mengetahui : Yang menyatakan

Ketua IBI Cabang Blora

Lili Nujuli Rohmah,SST Dinik Listyowati

 BUKTI FISIK KINERJA

BIDAN ENDANG MULYANINGSIH

NOMOR ANGGOTA : 11.11.0329
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN. Cendana No. 1Beran Blora Telp. 08122548090
BLORA

SURAT REKOMENDASI
No. /PC IBI BLA / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Nujuli Rohmah, SST
Jabatan : Ketua IBI Cabang Blora
Menerangkan bahwa :
Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.
Tempat/tanggal lahir : Ngawi, 24 September 1967
Alamat : Ds. Pelem Rt 01/ Rw 01,Kec. Jati,Kab. Blora

Bidan tersebut adalah anggota Ikatan Bidan Indonesia dan aktif di organisasi serta
telah memenuhi kewajiban sebagai anggota IBI Kabupaten Blora sehingga layak
untuk mengajukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi ( STR ).
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, April2017
PC IBI Kabupaten Blora

Lili Nujuli Rohmah,SST

 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN.

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Kiswati, S.Tr.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : Randublatung
Alamat IBI Ranting :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.
Alamat Rumah : Ds.Pelem Rt 01/ Rw 01, Kec.Jati, Kab.Blora

adalah benar melakukan Praktek Kebidanan di wilayah Desa Pelem, Kec.Jati,

Kab.Blora, wilayah IBI Ranting Randublatung.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu bersalin, BBL, ibu nifas dan pelayanan
KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir.

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora, April2017

Ketua Pengurus Ranting IBI Randublatung

Sri Kiswati, S,Tr.Keb

 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN.

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN

DAN PELATIHAN BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Kiswati, S,Tr.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : Randublatung
Alamat IBI Ranting :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.
Alamat Rumah : Ds. Pelem Rt 01/ Rw 01,Kec.Jati,Kab.Blora
Adalah benar melakukan Kegiatan pelatihan dan seminar.
Sebagai bahan pertimbangan, sertifikat pelatihan dan seminar yang telah
dilaksanakan yang bersangkutan selama (5) tahun terakhir.

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora, April 2017

Ketua Pengurus Ranting IBI Randublatung

Sri Kiswati, S,Tr.Keb

 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN.

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PROFESI BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Kiswati, S,Tr.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : Randublatung
Alamat IBI Ranting :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.
Alamat Rumah : Ds.Pelem Rt 01/ Rw 01, Kec.Jati, Kab.Blora
Adalah benar melakukan Kegiatan pengabdian masyarakat / profesi
Sebagai bahan pertimbangan, bukti pelaksanaan kegiatan yang sudah
dilaksanakan oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir.
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora April 2017

Ketua Pengurus Ranting IBI Randublatung

Sri Kiswati, S,Tr.Keb

 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN.

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU

BAGI BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Kiswati, S,Tr.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : Randublatung
Alamat IBI Ranting :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Endang Mulyaningsih, AMd.Keb.
Alamat Rumah : Ds. Pelem Rt 01/Rw 01, Kec.Jati, Kab.Blora

Adalah benar melakukan Kegiatan pengembangan ilmu.

Sebagai bahan pertimbangan, bukti pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan
oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir.
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

Blora, April 2017

Ketua Pengurus Ranting IBI Randublatung

Sri Kiswati, S,Tr.Keb