Lampiran lpklb-01

-------------------------------------------------------------------------------------------------
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA
Puskesmas : Sungai Limau
Kabupaten/Kota : Dharmasraya
TanggalPenyelidikan : 25 Oktober 2018

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Saepul Umun
2. Umur (tahun + bulan) : 50 Tahun
3. Status dalamkeluarga : Menikah
4. Alamat
RT/RW : ….…………… Kelurahan-Desa : Sungai Limau
Kecamatan : Sungai Limau Kab/Kota : Dharmasraya
Provinsi : Sumatera Barat
5. Pekerjaan Utama : Wiraswasta
Alamat tempat kerja :Nagari Sungai Limau
6. Pekerjaan Sampingan : Tambang Emas
Alamat Tempat Kerja : Nagari Sungai Limau
7. Hubungan dengan penderita : ………………………
(diisi apabila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya)
sebutkan : …………………….

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Sakit yang sekarang sudah berapa lama ? …… hari
2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi bermalam keluar daerah /
desa? Ya / Tidak.
3. JikaYa, sebutkan alamatnya !
 RT/RW/Dusun : ………………….
Desa/Kelurahan : ………………….
Kecamatan : ….………………
Kabupaten : ..…..……………
Provinsi :..…. ……………..
4. Apa gejala yang timbul pada sakit yang sekarang ?
a. Demam b. Pusing c. Mual d. Muntah
e. Menggigil f. Pegal-pegal g. Diare
5. Pernah kah sakit dengan gejala seperti sakit yang sekarang ? Ya/Tidak
6. JikaYa, kapan/tanggal berapa sakit yang terakhir ? …………………
7. Tempat tinggal saat sakit tersebut dimana ?
RT/RW/Dusun : ………………….
Desa/Kelurahan : ………………….
Kecamatan : ….………………
Kabupaten : ..…..……………
Provinsi :..…. ……………..
8. Diagnosis yang dibuat Puskesmas : Pf/Pv/Mx
9. Tanggal Sediaan Darah dibuat : ……………
Nomor slide Sediaan darah : ………………
10. Tanggal pemeriksaan Sediaan Darah : ……………….
Laboratorium Pemeriksa : ………………………
11. Klasifikasi penderita : a. indigenous b. relaps c.Impor
12. Daftar Spesimen Sediaan Darah semua penghuni rumah penderita :
No No SD Nama Umur JenisKelamin Klinis Diagnosis Obat
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10

13. Aktivitas rutin di luar rumah pada malam hari

Jam Kegiatan TempatKegiatan
18.00-20.00
20.00-22.00
22.00-24.00
00.00-02.00
02.00-04.00
04.00-06.00

14. Kondisisekitarrumah :
a. Ada genangan air berjentik
b. Ada tambak tidak terurus dan berjentik
c. Banyak semak bernyamuk
d. Dekat dengan hutan : ……. Km
e. Lainnya …………………………..
15. Kegiatan kumpul-kumpul (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri :
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
Pewawancara :

1. Muhardison,MPH
2. Ns Rita Susiana,S Kep
3. Dr Boy Hendri Maas
4. Kismanto Amd Kep