Kode: A

KUESIONER TERHADAP MAHASISWA PENERIMA BIDIK MISI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya Mahasiswa/Mahasiswi penerima beasiswa Bidik Misi
mulai tahun ............. menyatakan bahwa:
Nama : ……………………………………………………………………………………………..
NIM :……………………………………………………………………………………………..
Asal sekolah SLTA (MA/SMA) : ………………………………………di. …………...........…………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Fakultas/Jurusan :..………………………/…..……..…………………………………………/….……..
Semester : …………………………………………………………………………………………….
Iuran SPP per semester : Rp………………………………………………………………………………………..
Jumlah Saudara Kandung (SK) : …….. Orang
Jika memiiki SK, Apakah masih sekolah/Kuliah……………………………………………………………
Sebutkan berapa orang yang masih sekolah/Kuliah ………………………………………………………………
Tinggal Bersama : ………………………………………………………………………………..……………
Alamat Asal/Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………..………………………………………………………………..
Jarak dari tempat tinggal ke Kampus:……………………………………………………………………………………
Berangkat ke Kampus dengan **:
a. Jalan Kali
b. Bawa Kendaraan Sendiri (Sepeda/Motor/Mobil)
c. Naik angkutan Umum
Pekerjaan Orang Tua/Wali* : ……………………………………………………………………………………………..
Penghasilan Orang Tua/Wali** : a. Kurang dari Rp1.500.000,00/bulan
b. Rp1.500.000,00 sd. Rp3.500.000,00/bulan
c. Diatas Rp.3.500.000,00/bulan
menyatakan bahwa pada saya telah menerima beasiswa Bidik Misi dari UINSA mulai Tahun .........
s.d. ........…… sebesar Rp ….……………...…… /per semester.
(…..…………………………………………………………………………………........................) yang dibayar/ diberikan
melalui Uang tunai /Bank rekening saya sendiri**.
Uang yang saya terima tersebut selanjutnya kami pergunakan untuk:
1. ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. ………………….………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaaan dari
pihak manapun.

Surabaya, November 2016

Penerima Beasiswa Bidik Misi

………………………………………………
(Nama Lengkap)
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu