BENTUK PERTANGGUNGJAWABAN, PEMBUKUAN &PELAPORAN

PROGRAM BOK TINGKAT PUSKESMAS TAHUAN ANGGARAN 2016

I. PERTANGGUNGJAWABAN

TRANSPORT BELANJA BARANG BELANJA MAKMIN

KUNJUNGAN/PEMBINAAN KONSULTASI PERJADIN/RAKERNAS ATK /CETAK/ PENGGANDAAN/PMT PERTEMUAN/REFRESHING/PELATIHAN RAKOR/LOKMIN
a. BKP a. BKP a. BKP Belanja kurang 1 jt a. BKP Bermaterai ( sd 1 Juta materai a. BKP Bermaterai ( sd 1 Juta materai
b. SPT ( dibuat tanda bukti kunjgb. SPT ( dibuat tanda bukti kunjg ) b. SPT,SPPD a.BKP Bermaterai Rp.3.000,- Rp.3000,- diatas 1 juta Rp.6.000,-) Rp.3000,- diatas 1 juta Rp.6.000,-)
c. Daftar Penerimaan Transport c. Daftar Penerimaan Transport c. DOP,Daftar Penerimaan Riil b. Nota /Faktur Pembelian,Cap Toko b. Nota/Kwitansi Belanja b. Nota / Kwitansi Belanja
d. Laporan Hasil Kegiatan d. Laporan Hasil Konsultasi d. Laporan Hasil Kegiatan c. Surat Pertemuan c. Daftar hadir Peserta
( dibuat tanda bukti kunjg ) e. SSP Pasal 21 ( Gol III : 5% d. Daftar hadir Peserta dan Panitia d. Notulen/Laporan lokmin
e. SSP Pasal 21 ( Gol III : 5% Gol IV : 15 %) Belanja = > 1 jt e. Surat Undangan Pertemuan e. SSP ( PPN 10 % 1 jt s/d 2 jt,
Gol IV : 15 %) a.BKP Bermaterai Rp.6.000,- f. Laporan Hasil Pertemuan PPN & 2% PPH Pasal 23 diatas 2 jt )
b. Surat Pesanan /SPK/Kontrak g. SSP ( PPN 10 % 1 jt s/d 2 jt,
c. Nota/Faktur Pembelian PPN & 2 % PPH Pasal 23 diatas 2 jt )
d. Cap Toko/Perusahaan
e. BAP Pemeriksaan/Penerimaan/ PPN = (100/110)x jmlh blnj x 0,1
Penyerahan Barang
f. SSP (PPN & PPH Pasal 22) PPh = (2/100) x jmlh blnj

II. PEMBUKUAN
a. BKU
b. Buku Tunai
c. Buku Pajak
d. Register Penutupan Kas
e. Register Rincian Penerimaan

II. PELAPORAN BULANAN

a. Register Penerimaan SPJ ( Format terlampir )
b. Laporan Realisasi Keuangan Bulanan
c. SPU Bulanan
d. Laporan Lokmin Bulanan
e. Buku Bantu Laporan Operasional
 JASA
SEWA KEBERSIHAN
a. BKP Bermaterai ( sd 1 Juta materai a. BKP
Rp.3000,- diatas 1 juta Rp.6.000,-) b. Kwitansi Pembayaran
b.Surat Pesanan
c. Nota/Kwitansi
d. SSP Pasal 23 : 10 %
 REGISTER RINCIAN PENERIMAAN SPJ PROGRAM BOK TA.2016

PUSKESMAS : Jabung
BULAN :
KODE REK : 5.2.2.34.01
TANGGAL JUMLAH PAJAK Nama penerima
NO. BKP URAIAN BELANJA DANA PPN PPH 21 PPH 22 PPH 23 di BKP/toko/ Ket.
Tgl.Terima Tgl.Setor Jumlah Tgl.Terima Tgl.Setor Jumlah Tgl.Terima Tgl.Setor Jumlah Tgl.Terima Tgl.Setor Jumlah rekanan

Mengetahui ……………………………,……………………………………..2016
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Keuangan Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
REGISTER PENERIMAAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN SPJ

PUSKESMAS : Jabung
BULAN :
KODE REK : 5.2.2.34.01
No Jumlah SPJ
Tanggal Uraian Keterangan
Urut ( Rp )
1 2 3 4 5

-
-
-

……………………..,…………………………..2016
Pengelola Keuangan Puskesmas
 BUKU BANTU LAPORAN OPERASIONAL
TAHUN ANGGARAN 2016

PUSKESMAS : Jabung
BULAN :
No
Tanggal BAST/SK/SPT No. BAST/SK/SPT Kewajiban ( Rp )
Urut

……………………..,…………………………..2016
Pengelola Keuangan Puskesmas

NB : agar dilampirkan dengan dokumen BAST/SK/SPT

dilaporkan setiap bulan
BAST : BERITA ACARA SERAH TERIMA
SK : SURAT KEPUTUSAN
SPT : SURAT PERINTAH TUGAS
FORM SURAT PERMINTAAN DANA ( SPU )

KOP SURAT
……………………., (Tgl dibuat sm dg tg rapat & stlh rapat )

Nomor :
Lampiran : 1(satu) Berkas
Perihal : Surat Permintaan Uang

Kepada Yth
Kuasa Pengguna Anggaran BOK
Satker Dinas Kesehatan Lampung Timur
di -
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Bulan………………….dengan ini kami mengajukan

permintaan uang sebesar Rp. …………………………….. (……………………………….) sebagaimana POA
terlampir.

Kepala UPTD Puskesmas,………

(……………………………………….)
FORMAT LAPORAN REALISASI KEUANGAN BULANAN
LAPORAN REALISASI KEUANGAN
PROGRAM BOK TAHUN ANGGARAN 2016

PUSKESMAS :Jabung
BULAN :
ALOKASI REALISASI SISA SALDO SALDO
NO. URAIAN KEGIATAN
(program dlm setahun ) BULAN INI S.D BULAN LALU S.D BULAN INI DANA TUNAI BANK
1 2 3 4 5 6 ( 4+ 5) 7 8 9
1 UPAYA KESEHATAN
a. KIA Rp.

b. GIZI Rp.

c. PROMKES Rp.

d. P2 Rp.

e. IMUNISASI Rp.

f. KESLING Rp.

g. FARMASI Rp.

h. YANKES LAIN Rp.

2 MANAJEMEN PUSKESMAS Rp.

…………………………..,………………………………2016
Kepala UPTD Puskesmas,………

(……………………………………….)
FORMAT LAPORAN LOKM IN/RAPAT
LAPORAN LOKMIN/ RAPAT

Kepada :
Dari :
Acara :

1 Dasar Penugasan
2 Tempat / Tanggal
3 Agenda Rapat
4 Pimpinana Rapat
5 Hasil Rapat
a. Proses
b. Permasalahan
c. Solusi

………………….,………….2016
Pelapor,

( )
FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN

LAPORAN KUNJUNGAN

1 Dasar Penugasan :
2 Tanggal :
3 Tempat :
4 Hasil :

………………….,………….2016
Pelapor,

( )
FORMAT LAPORAN PERTEMUAN

LAPORAN PENYELENGGARAN PERTEMUAN

1 Pendahuluan
2 Peserta
2 Narasumber
3 Materi
4 Tempat & Waktu
5 Kesimpulan & Saran
6 Lampiran
a. Kerangka Acuan
b. Daftar Hadir
c. Jadwal
d. Undangan
e. Materi pertemuan
 BUKU KAS UMUM (BKU)
PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Lampung Timur Tahun Anggaran

Nomor DIPA : B.756/16/SK/2016 Bulan
Tanggal DIPA : 22Desember 2016 Puskesmas

Tanggal Nomor Bukt Uraian Transaksi Debet Kredit

1 2 3 4 5

Pada hari …………. tanggal ……………..Bulan …………... Tahun Dua Ribu Enam Belas, Buku Kas Umum ditutup dengan saldo Rp.

Sukadana, 31 Januari 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Keuangan Puskesmas

………………………………….. ………………………………
NIP. 19641005 198603 1 018 NIP. 19780204 200003 2 001
 BUKU KAS TUNAI
PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Lampung Timur Tahun Anggaran

Nomor DIPA : B.756/16/SK/2016 Bulan
Tanggal DIPA : 22Desember 2016 Puskesmas

Tanggal Nomor Bukt Uraian Transaksi Debet Kredit

1 2 3 4 5

Pada hari …………. tanggal ……………..Bulan …………... Tahun Dua Ribu Enam Belas, Buku Kas Tunai ditutup dengan saldo Rp.

Sukadana, 31 Januari 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Keuangan Puskesmas

………………………………….. ………………………………
NIP. 19641005 198603 1 018 NIP. 19780204 200003 2 001
 BUKU BANK
PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Lampung Timur Tahun Anggaran

Nomor DIPA : B.756/16/SK/2016 Bulan
Tanggal DIPA : 22Desember 2016 Puskesmas

Tanggal Nomor Bukt Uraian Transaksi Debet Kredit

1 2 3 4 5

Pada hari …………. tanggal ……………..Bulan …………... Tahun Dua Ribu Enam Belas, Buku Bank ditutup dengan saldo Rp.

Sukadana, 31 Januari 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Keuangan Puskesmas

………………………………….. ………………………………
NIP. 19641005 198603 1 018 NIP. 19780204 200003 2 001
 : 2016
: Januari
:Jabung

Saldo

do Rp.

ri 2016

uskesmas

………
03 2 001
 : 2016
: Januari
:

Saldo

o Rp.

ri 2016

uskesmas

………
03 2 001
 : 2016
: Januari
:

Saldo

ri 2016

uskesmas

………
03 2 001
 BUKU PEMBANTU PAJAK
PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Lampung Timur Tahun Anggaran : 2016

Nomor DIPA : B.756/16/SK/2016 Bulan : Januari
Tanggal DIPA : 22Desember 2016 Puskesmas : Jabung

Nomor Debet
Tanggal Uraian Transaksi Kredit Saldo
Bukti PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pada hari …………. tanggal ……………..Bulan …………... Tahun Dua Ribu Enam Belas, Buku Pajak ditutup dengan saldo Rp.

Sukadana, 31 Januari 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Keuangan Puskesmas

………………………………….. ………………………………
NIP. 19641005 198603 1 018 NIP. 19780204 200003 2 001
 PUSKESMAS JABUNG
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Januari 2016

Nama Penutup Kas : ( Bendahara )
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 31 Desember 2015

Saldo Awal Per 1 Januari 2016 : Rp -

Jumlah Penerimaan s/d 31 Januari 2016 : Rp

Total Pengeluaran s/d 31 Januari 2016 : Rp -

Saldo Akhir Buku Per 31 Januari 2016 : Rp -

Saldo Kas : Rp -

Terdiri dari :
1. Lembaran Uang Kertas :
1. Pecahan Rp. 100,000 x 0 Lembar : Rp -
2. Pecahan Rp. 50,000 x 0 Lembar : Rp -
3. Pecahan Rp. 20,000 x 0 Lembar : Rp -
4. Pecahan Rp. 10,000 x 0 Lembar : Rp -
4. Pecahan Rp. 5,000 x 0 Lembar : Rp -
4. Pecahan Rp. 2,000 x 0 Lembar : Rp -
Sub Jumlah : Rp -

2. Kepingan Uang Logam :

1. Kepingan uang l Rp. 500 x 0 Keping : Rp -
2. Kepingan uang l Rp. 100 x 0 Keping : Rp -
3. Kepingan uang l Rp. 50 x 0 Keping : Rp -
4. Kepingan uang l Rp. - x 0 Keping : Rp -
5. Kepingan uang l Rp. - x 0 Keping : Rp -

Sub Jumlah : Rp -

3. Lainnya :

- Kertas berharga dan bagian kas yang di-

ijinkan ordonasi / SP2D , Wesel, Saldo Bank
materai dan sebagainya. : Rp -
Jumlah Total : Rp -

4. Penjelasan Perbedaan Baik Positif maupun Negatif : Rp -

Sukadana, 31 Januari 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas……. Pengelola Keuangan

……………………………… ……………………………….
NIP. 19641005 198603 1 018 NIP. 19780204 200003 2 001
FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memberikan tugas kepada :

No NAMA/NIP JABATAN TANGGAL TEMPAT

Maksud perjalanan :
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DPA SKPD Satker Dinas Kesehatan Lampung Timur Tahun Anggaran 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas………………….

( )
PERTANGGUNGJAWABAN
PUSKESMAS
FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

DAFTAR HADIR PESERTA

DLM RANGKA………………………………
PUSKESMAS JABUNG TAHUN ANGGARAN 2016
Tanggal :
NO. NAMA NIP GOL UNIT KERJA TANDATANGAN

Pembuat daftar,

( )
FORMAT PENERIMAAN TRANSPORT

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

DALAM RANGKA…………………
PUSKESMAS JABUNG TAHUN ANGGARAN 2016

Tanggal :
NO. NAMA GOL RINCIAN PPh 21 Yg Diterima Tanda Tangan
..org x …kl x Rp…. = Rp. Rp.

Sukadana, …………………………... 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Keuangan Puskesmas

………………………………….. ………………………………
NIP. 19641005 198603 1 018 NIP. 19780204 200003 2 001
nda Tangan
 BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten

Terbilang : # …………………….. # (a)

Yaitu untuk pembayaran : .t…(b)…... dalam rangka …(c)………………………..ke………(d)…………..tanggal……(e)…..

pada kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas…(f)………….
an……(g)…………………….

Terbilang Rp. : (h)

…(i)………………,…(j)…………
Kuasa Pengguna Anggaran Ka.UPTD Puskesmas Bendahara Pengeluaran Pengelola Keuangan Yang menerima
Puskesmas

Suparjo, SKM …………………. Rahmawati, Amd.AK ……………………………… ……………(k)……………

NIP.196905101993031006 NIP. NIP.197505121996022001 NIP. (l)

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan

dengan cukup baik PPn : BKU tgl : No :
PPh psl 21 : Kode Rekening : 5 2 2 34 01
Tahun Anggaran : 2016
Paraf

..........(m)................ ............................ ..........................

CARA PENGISIAN :
a. Uraian nilai uang , contoh : # Seratus ribu rupiah #
b. Uraian belanja : Transport atau belanja ATK/Fotocopy
c. Kegiatan seperti sweeping, pembinaan, kunjungan, dll
d. Tempat tujuan
e. Tanggal kegiatan
f. Nama puskesmas
g. nama pelaksana, klo kolektif nama salah satu…,dkk
h. Nilai uang : 100.000,-
i. Nama wilayah puskesmas
j. Tanggal saat dibayar
k. Nama petugas/nama pemilik toko
l. Bila petugas : NIP..bila toko diisi : alamat
m. Bila belanja barang ada yg menerima sama dg yg menerima dari toko
…(e)…..
…….

………………,…(j)………………
Yang menerima

……………(k)…………………..