TREND DAN ISSUE SISTEM PERKEMIHAN

E X T R A C O R P OR E A L S H O C K W A V E LITHOTRIPSY (ESWL)
PADA BATU GINJAL

OLEH :
K E L A S B11A
KELOMPOK 1
Dewa Ayu L i l i k Saraswasti (183222905)
I Putu Aditya Wardana (183222915)
Kadek Ayu Dwi Cesiarini (183222916)
N i Ketut A r i Pratiwi (183222925)
N i Made Widiadnyani (183222937)
N i Made Yuni Antari (183222938)
N i Putu Ayu Swastiningsih (183222939)
N i Putu E k a Pradnya Kartini (183222940)
N i Putu Nick T r i Danyati (183222942)
N i Putu Yuvi Gitayani (183222946)
Putu Rias Andreani (183222951)
Putu S r i Utami devi (183222952)

S T I K E S W I R A M E D I K A PPNI B A L I
TAHUN AJARAN
2018

11
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Sistem perkemihan

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan

darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan
menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan
lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).
Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dua
otot sphincter, dan uretra.

1. Ginjal

Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum

pada kedua sisi vertebra lumbalis I I I melekat langsung pada dinding abdomen. Manusia
memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen.Ginjal ini terletak di
kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa.Di bagian atas (superior) ginjal
terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal,
yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen.Kedua ginjal
terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3.Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah
ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh
iga ke sebelas dan duabelas.Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal
dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.

Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip

kacang.Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama
urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin.Cabang
dari kedokteran yang mempelajari ginjal dan penyakitnya disebut nefrologi.

2. Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil
penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica
urinaria.Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu
untuk setiap ginjal. Ureter laki-laki melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus

22
 deferens sedangkan pureter oerempuan melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan
bagian atas vagina
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas
major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan
secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial
untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik
urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter
mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta
muara ureter ke dalam vesica urinaria.Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk
batu/kalkulus. Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis,
a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan
persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L 2 melalui pleksus renalis, pleksus
aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.
3. Vesika Urinaria

Vesika urinaria atau kandung kemih adalah satu kantung berotot yang dapat
mengempis, terletak di belakang simfisis pubis. Kandung kemih mempunyai tiga
muara, yaitu dua muara ureter dan satu muara uretra. Sebagian besar dinding kandung
kemih tersusun dari otot polos yang di sebut muskulus destrusor. D i dinding kandung
kemih terdapat scratch reseptor yang akan bekerja memberikan stimulus sensasi
berkemih apabila volume kandung kemih telah mencapai kurang lebih 150 cc.

4. Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria
menuju lingkungan luar.Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita.
Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ
seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita
panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu
m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan
m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada
wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandun kemih dan
bersifat volunter).

3
 Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars
membranosa dan pars spongiosa.
a. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek
superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae
internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh
persarafan simpatis.
b. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar
prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.
c. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit.
Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma
urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal
yang berada di bawah kendali volunter (somatis).
d. Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra palin g panjang, membentang dari
pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh
korpus spongiosum di bagian luarnya.

Letak uretra wanita berada di bawah simphis pubis dan bermuara disebelah anterior
vagina. D i dalam uretra bermuara kelenjar periuretra diantara kelenjar skene. Kurang lebih
1/3 medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri dari otot bergaris. Tonus otot
sfingter uretra terdapat eksterna dan tonus otot levator ini berfungsimempertahankan urine
tetap berada di dalam buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intra
vesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot destrusor dan relaksasi sfingter
uretra eksterna.

4
B. Nefrolitiasis
1. Definisi
Nefrolitiasis adalah suatu keadaan terdapatnya batu dalam saluran kemih baik
dalam ginjal,ureter maupun buli-buli. Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau
kalkulus dalam velvis renal, pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah
kalsium oksalat dan kalsium phospat meskipun juga yang lain urid acid dan kristal,
juga membentuk kalkulus ( batu ginjal ).
Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri
atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit (Patofisiologi
keperawatan, 2000 ). Nefrolitiasis merupakan penyakit kencing batu yang terjadi di
ginjal yang menyebabkan tidak bisa buang air kecil secara normal dan terjadi rasa
nyeri karena adanya batu atau zat yang mengkristal di dalam ginjal.

2. Etiologi
Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti
kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk
ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah
kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu
mencakup pH urin dan status cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien
dehidrasi).

Penyebab terbentuknya batu digolongkan dalma 2 faktor :

a. Factor endogen :

Ph urin

Kelebihan pemasukan cairan dlam tubuh yang bertolak belakang dengan

keseimbangan cairan yang masuk dalam tubuh.

Hyperkalsimea

Hiperkalsiuria
b. Factor eksogen :

A i r minum
Kurang minum atau kurang mengkonsumsi air mengakibatkan terjadinya
pengendapan kalsium dalam pelvis renal akibat ketidak seimbangan cairan yang
masuk

5
 Suhu
Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyaknya pengeluaran keringat,
yang akan mempermudah pengurangan produksi urin dan mempermudah
terbentuknya batu.

Makanan
Kurangnya mengkonsumsi protein dapat menjadi factor terbentuknya batu

Dehidrasi
Kurangnya pemasukan cairan dalam tubuh juga ikut membantu proses
pembentukan urin.

3. Jenis-jenis Batu dan Komposisi Batu

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium: kalsium oksalat
atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, da
sistin, silikat dan senyawa lainnya. Data mengenai kandungan / komposisi zat yang
terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan
timbulnya batu residif.
a. Batu Kalsium
Batu jenis ini paling banyak di jumpai, yaitu kurang lebih 70 - 80% dari seluruh
batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini t erdiri atas kalsium oksalat, kalsium
fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium adalah
hiperkalsiuri, hiperoksaluri, hiperurikosuria, dan hipositraturia.
b. Batu Struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah
kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim
urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi
amoniak. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah :
Proteusspp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.
Meskipun E coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini
bukan termasuk pemecah urea.
c. Batu Asam Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. D i antaranya
75-80% batu asam urat terdiri atas asam murni dan sisanya merupakan campuran

6
 Foto Polos perut / B N O (B ladder Neck Obstruction) dan Pemeriksaan
rontgen saluran kemih / I V P (Intranenous Pyelogram) untuk melihat lokasi batu
dan besar batu
d. C T helikal tanpa kontras
C T helical tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada
pasien yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki beberapa
keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain: tidak memerlukan
material radiokontras; dapat memperlihatkan bagian distal ureter; dapat mendeteksi
batu radiolusen (seperti batu asam urat), batu radio-opaque, dan batu kecil sebesar
1-2 mm; dan dapat mendeteksi hidronefrosis dan kelainan ginjal dan intra-
abdomen selain batu yang dapat menyebabkan timbulnya gejala pada pasien. Pada
penelitian yang dilakukan terhadap 100 pasien yang datang ke U G D dengan nyeri
pinggang, C T helikal memiliki sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan nilai
prediktif negatif 97% untuk diagnosis batu ureter.
e. U S G abdomen
Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi, tetapi
teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa memperlihatkan
ginjal dan ureter proksimal. Penelitian retrospektif pada 123 pasien menunjukkan
bahwa, dibandingkan dengan C T Helikal sebagai gold standard, ultrasonografi
memiliki sensitivitas 24% dan spesifisitas 90%. Batu dengan diameter lebih kecil
dari 3 mm juga sering terlewatkan dengan ultrasonografi.

7. Penatalaksanaan Medis
Sjamsuhidrajat (2004) menjelaskan penatalaksanaan pada nefrolitiasis terdiri dari :
a. Obat diuretik thiazid(misalnya trichlormetazid) akan mengurangi pembentukan
batu yang baru.
b. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas /hari).
c. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.
d. Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di
dalam air kemih, diberikan kalium sitrat.
e. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya batu
kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat
(misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu
sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi.

9
f. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme,
sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus renalis atau kanker. Pada kasus
ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut. Batu
asam urat.
g. Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan
tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih.
h. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol.
i. Batu asam urat terbentuk jika keasaman air kemih bertambah, karena itu untuk
menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa diberikan kalium sitrat.
j. Dianjurkan untuk banyak minum air putih.
Sedangkan menurut Purnomo B B (2003), penatalaksanaan nefrolitiasis adalah :
a. Terapi Medis dan Simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Tetapi
simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum
yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik.
b. Litotripsi
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk
membawa tranduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Cara ini disebut
nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adaah
E S W L . E S W L (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah tindakan memecah
batu yang ditembakkan dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut
yang dapat memecahkan batu menjadi pecahan yang halus, sehingga pecahan
tersebut dapat keluar bersama dengan air seni. Keutungan dari tindakan E S W L ini
yaitu tindakan ini dilakukan tanpa membuat luka, tanpa pembiusan dan dapat tanpa
rawat inap.
c. Tindakan bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor tindakan bedah lain
adalah operasi Kecil pengambilan batu ginjal / PCNL (Percutaneous
Nephrolithotomy). P C N L merupakan t indakan menghancurkan batu ginjal dengan
memasukkan alat endoskopi yang dimasukkan kedalam ginjal sehingga batu dapat
dihancurkan dengan alat tersebut. Tindakan ini memerlukan pembiusan dan rawat
inap.

10
C. ESWL
1. Sejarah E S W L
Bila Anda penderita batu ginjal, kini Anda tidak perlu khawatir lagi harus
dioperasi untuk bisa mengangkat batu pada ginjal. Hal ini dikarenakan telah
ditemukan metode terbaru dibidang medis untuk menghancurkan batu ginjal dengan
gelombang kejut (Extra Corpored Shock Wave Lithotripsy atau disingkat E S W L ) .
Dengan alat ini, sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal
nyeri. Pasien akan berbaring disuatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk
memecahkan batunya. Bahkan pada E S W L generasi terakhir pasien bisa dioperasi
dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya
menekan tombol dan E S W L diruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa
telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan
keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung
pulang.
E S W L ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada tahun 1971,
Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal
menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman
memulai proyek penelitian dan aplikasi E S W L . Kemudian pada tahun 1980, pasien
pertama batu ginjal diterapi dengan E S W L di kota Munich menggunakan mesin
Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara
intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, E S W L secara
resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. D i Indonesia, sejarah E S W L dimulai
tahun 1987 oleh Prof. Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang,
alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa Rumah Sakit besar di
Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dann Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo.
Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam E S W L ada tiga jenis yaitu
elektrohidrolik, piezoelektrik, dan elektromagnetik. Masing-masing generator
mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin
sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. A i r dan gelatin mempunyai
sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan
rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh.
E S W L merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang
kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal

11
 dapat dipecahkan oleh E S W L , masih harus ditinjau ef ektivitas dan efisiensi dari alat
ini. E S W L hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari
3 cm serta terletak diginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih
(kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah
jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh E S W L atau tidak.

2. Sejarah Lithotripter
Ide penggunaan shock wave untuk menghancurkan batu ginjal ternyata memili ki
sejarah yang cukup panjang. Jerman tercatat sebagai Negara yang mempelopori
pengembangan E S W L . Pada awalnya riset yang digulirkan hanya ingin mempelajari
interaksi antara shock wave dengan biological tissue pada hewan.
Riset ini dilakukan antara tahun 1968 sampai 1971 di Jerman, dilatarbelakangi
oleh adanya insiden salah seorang pegawai perusahaan Dornier (saat ini perusahaan
ini dikenal sebagai perusahaan pembuat mesin lithotripter) secara tidak sengaja
tersengat shock wave pada saat eksperimen.
Salah satu hasil dari riset ini adalah ditemukan bahwa shock wave
mengakibatkan efek samping yang rendah pada otot, lemak, dan jaringan sel tubuh,
dan bone tissue (jaringan tulang) tidak emngalami kerusakan saat dilalui oleh shock
wave.
Hasil penelitian ini kemudian membawa lahirnyan ide penggunaan shock wave
untuk menghancurkan batu ginjal dari luar tubuh. Pada tahun 1971, Haeusler dan
Kiefer telah memulai eksperimen in-vitro (dilakukan diluar tubuh) penghancuran batu
ginjal dengan shock wave. Kemudian pada tahun 1974, pemerintah Jerman secara
resmi memulai proyek penelitian dan aplikasi E S W L .
Selanjutnya pada awal tahun 1980 pasien pertama batu ginjal diterapi dengan
E S W L di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Sejak saat itu
eksperimen lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo (dilakukan didalam
tubuh) maupun in-vitro. Akhirnya mulai tahun 1983, E S W L secara resmi diterapkan
di rumah sakit di Jerman.

3. ESW L ( Ex t r a c o r p o r e al Shock Wave Lithotripsy)

Sesuai dengan namanya Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan
Lithotripsy berarti penghancuran batu. Secara harfiah E S W L memiliki arti
penghancuran batu (ginjal) dengan menggunakan gelombang kejut (shock wave) yang

12
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : E G C

Cupisti A , M; Lupetti, S; Meola M. Low Urine Citrate Excretionm as Main Ris k Factor for
Recurrent Calcium Oxalate Nephrolithiasis in Males. Nephron. 1992:61:73-76.

Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan . Jakarta: Salemba
Medika

Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta

Satoshi, H. Kidney Stone Disease and Ris k Factor of C H D . International Journal of Urology.
12(10).2005:859-863.

Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology:From Cells to System. Penerbit buku

Kedokteran E G C . Cetakan I. Jakarta.

Sya’bani , M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I I Edisi ketiga. Balai Penerbit F K U I.
Jakarta.2001:377-385.

Tambayong, jan. 2000. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: E G C

27
28