PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Elva Nugrah S, Amd.Farm

Nip : 198902052010012002
Jabatan : Asisten Apt pelaksana lanjutan
PKM Sabak Barat

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp 100.000
( Campak Rubela) ke PAUD Harapan Bangsa di kel Parit Culum 1
Tanggal 17 September 2018
Rp 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat. 17 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Elva Nugrah S, Amd.Farm

Nip 197908292002121002 Nip 198902052010012002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Perwirawati,Skm
Nip : -
Jabatan : Staf UPTD PKM

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp 100.000
( Campak Rubela) ke PAUD Harapan Bangsa di kel Parit Culum 1
Tanggal 17 September 2018
Rp 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat. 17 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Perwirawati,Skm

Nip 197908292002121002 Nip -
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / I X / PKM /2018

Dasar : DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

1, Nama : Elva Nugrah S, Amd.Farm

Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
Nip : 198902052010012002
Jabatan : Asisten Apt pelaksana lanjutan
PKM Sabak Barat
2, Nama : Perwirawati, Skm
Pangkat/Gol : -
Nip : -
Jabatan : Staf PKM Sabak Barat

Untuk :1. Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

ke PAUD Harapan Bangsa di kel Parit Culum 1
2. Tugas tersebut terhitung mulai tanggal 17 September 2018
3. Surat Perintah Tugas ini di terbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan
paling lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan .

DIKELUARKAN DI : Muara Sabak Barat

PADA TANGGAL : 17 September 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

HUSNI THAMRIN,SKM
NIP 197908292002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

LAPORAN KEGIATAN
Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

1, Pendahuluan
A, Umun/Latar belakang .
Campak merupakan penyakit yang sangat mudah menular yang disebabkan oleh virus
dan ditularkan melalui batuk dan bersin. Gejala penyakit campak adalah demam tinggi, bercak
kemerahan pada kulit (rash) disertai dengan batuk dan/atau pilek dan/atau konjungtivitis akan
tetapi sangat berbahaya apabila disertai dengan komplikasi pneumonia, diare, meningitis dan
bahkan dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini sangat berpotensi menjadi wabah apabila
cakupan imunisasi rendah dan kekebalan kelompok/herd immunity tidak terbentuk. Ketika
seseorang terkena campak, 90% orang yang berinteraksi erat dengan penderita dapat tertular jika
mereka belum kebal terhadap campak. Seseorang dapat kebal jika telah diimunisasi atau
terinfeksi virus campak
Rubella adalah penyakit akut dan ringan yang sering menginfeksi anak dan dewasa muda yang
rentan. Akan tetapi yang menjadi perhatian dalam kesehatan masyarakat adalah efek teratogenik
apabila rubella ini menyerang pada wanita hamil pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi
sebelum konsepsi dan selama awal kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian janin atau
sindrom rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome/CRS) pada bayi yang dilahirkan

B, Landasan Hukum
DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13.
C, Maksud dan Tujuan

II, Kegiatan yang dilaksakan

III, Hasil yang di capai

IV. Kesimpulan dan saran

V, Penutup

Dibuat Di Kelurahan Parit Culum 1 Tanda Tanggan

Pada tanggal 17 September 2018 1.
1, Nama : Elva Nugrah S, Amd.Farm
Pangkat : Penata Muda /IIIA
Nip : 198902052010012002
2 Nama : Perwirawati,Skm 2.
Pangkat : -
Nip :-
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Bara
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 100.000( Seratus ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke PAUD Harapan Bangsa di kel Parit Culum 1
Tanggal 17 September 2018
Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb Nama : Elva Nugrah,AmdFarm
Yanti Farida M,Skm
Nip197402191993022002 Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Bara
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 100.000( Seratus ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke PAUD Harapan Bangsa di kel Parit Culum 1
Tanggal 17 September 2018
Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb
Nip197402191993022002 Yanti Farida M,Skm Nama : Perwirawati, Skm
Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORTASI

Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela) ke PAUD Harapan Bangsa
di kel Parit Culum 1
Tanggal 17 September 2018

NO NAMA GOL NIP UNIT KERJA DITERIMA TANDA

TANGAN
1 Elva Nugrah, AmdFarm IIIA 198902052010012002 UPTD PKM Rp 100.000.

2 Perwirawati, Skm - UPTD PKM Rp 100.000.

Jumlah Total Rp 200.000

Mengetahui PPTK Ma Sabak Barat. 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Bend Pengeluaran Pembantu

Husni Thamrin,Skm Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M ,Skm

Nip 197908292002121002 Nip 197909142010012008 Nip 197710131997032001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Ira Oknida,Amkep

Nip : 197909142010012008
Jabatan : Perawat pelaksana lanjutan
Pustu Parit Culum 1

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan ke Penyuluhan Imunisasi MR Rp 75.000
( Campak Rubela) ke SMPN 17 Tanjab Timur
Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp 75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui 6 September 2018

Ma Sabak Barat
Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin, Ira Oknida,Amkep

Nip 197908292002121002 Nip 197909142010012008
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Supiyani,Amkeb
Nip : 198607082018042007
Jabatan : Bidan pelaksana Pustu Parit Culum 1

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan ke Penyuluhan Imunisasi MR Rp 75.000
( Campak Rubela) ke SMPN 17 Tanjab Timur
Tanggal 6 September 2018

JUMLAH Rp 75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat6 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin, Supiyani,Amkeb

Nip 197908292002121002 Nip 198607082018042007
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / I X / PKM /2018

Dasar : DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

1, Nama : Ira Oknida,Amkep

Pangkat/Gol : Penata Muda /III a
Nip : 197909142010012008
Jabatan : Perawat pelaksana lanjutan
Pustu Parit Culum 1
2, Nama : Supiyani,Amkeb
Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
Nip : 198607082018042007
Jabatan : Bidan pelaksana Pustu Parit Culum 1

Untuk :1. Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

ke SMPN 17 Tanjab Timur
2. Tugas tersebut terhitung mulai tanggal 6 September 2018
3. Surat Perintah Tugas ini di terbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan .

DIKELUARKAN DI : Muara Sabak Barat

PADA TANGGAL : 6 September 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT

KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

HUSNI THAMRIN,SKM

NIP 197908292002121002
 PEMERINTANH KABUPATEN TAJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

LAPORAN KEGIATAN
Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

1, Pendahuluan
A, Umun/Latar belakang .
Campak merupakan penyakit yang sangat mudah menular yang disebabkan oleh virus
dan ditularkan melalui batuk dan bersin. Gejala penyakit campak adalah demam tinggi, bercak
kemerahan pada kulit (rash) disertai dengan batuk dan/atau pilek dan/atau konjungtivitis akan
tetapi sangat berbahaya apabila disertai dengan komplikasi pneumonia, diare, meningitis dan
bahkan dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini sangat berpotensi menjadi wabah apabila
cakupan imunisasi rendah dan kekebalan kelompok/herd immunity tidak terbentuk. Ketika
seseorang terkena campak, 90% orang yang berinteraksi erat dengan penderita dapat tertular jika
mereka belum kebal terhadap campak. Seseorang dapat kebal jika telah diimunisasi atau
terinfeksi virus campak
Rubella adalah penyakit akut dan ringan yang sering menginfeksi anak dan dewasa muda yang
rentan. Akan tetapi yang menjadi perhatian dalam kesehatan masyarakat adalah efek teratogenik
apabila rubella ini menyerang pada wanita hamil pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi
sebelum konsepsi dan selama awal kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian janin atau
sindrom rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome/CRS) pada bayi yang dilahirkan

B, Landasan Hukum
DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13.
C, Maksud dan Tujuan

II, Kegiatan yang dilaksakan

III, Hasil yang di capai

IV. Kesimpulan dan saran

V, Penutup

Dibuat Di Kelurahan Parit Culum 1 Tanda Tanggan

Pada tanggal 6 September 2018 1.
1, Nama : Ira Oknida,Amkep
Pangkat : Penata Muda /III a
Nip : 197909142010012008
2 Nama : Supiyani ,Amkeb 2.
Pangkat : Pengatur /IIc
Nip : 198607082017042007
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas

Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR( Campak Rubela)
ke SMPN 17 Tanjab Timur
Tanggal 6 September 2018

Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb
Nip197402191993022002 Yanti Farida M,Skm Nama : Ira Oknida,Amkep
Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas

Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR( Campak Rubela)
ke SMPN 17 Tanjab Timur
Tanggal 6 September 2018

Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M,Skm Nama : Supiyani ,Amkeb
Nip197402191993022002 Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT

Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORTASI

Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke ke SMPN 17 Tanjab Timur
Tanggal 6 September 2018

NO NAMA GOL NIP UNIT KERJA DITERIMA TANDA

RP TANGAN
1 Ira Oknida,Amkep IIIA 197909142010012008 PUSTU PC 1 Rp 75.000.

2 Supiyani ,Amkeb IIC 198607082017042007 PUSTU PC Rp 75.000.

Jumlah Total Rp 150.000

Mengetahui PPTK Ma Sabak Barat. 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Bend Pengeluaran Pembantu

Husni Thamrin,Skm Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M ,Skm

Nip 197908292002121002 Nip 197909142010012008 Nip 197710131997032001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Sri Hartini,Amkeb

Nip : 197402191993022002
Jabatan : Bidan pelaksana lanjutan
Poskesdes Parit Culum 2

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp75.000
( Campak Rubela) ke PAUD Permata Hati di kel Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat1 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Sri Hartini,Amkeb

Nip 197908292002121002 Nip 197710131997032001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Welli AndrianiAmkeb

Nip : 198507082018042012
Jabatan : Bidan pelaksana
Poskesdes Parit Culum 2

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp75.000
( Campak Rubela) ke PAUD Permata Hati di kel Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat6 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Welli AndrianiAmkeb

Nip 197908292002121002 Nip 198507082018042012
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / I X / PKM /2018

Dasar : DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

1, Nama : Sri Hartini,Amkeb

Pangkat/Gol : Peanat muda /IIIa
Nip : 198605262010012006
Jabatan : Bidan pelaksana lanjutan Poskesdes Parit Culum 2

2, Nama : Welli AndrianiAmkeb

Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Nip : 198507082018042012
Jabatan : Bidan pelaksana Poskesdes Parit Culum 2

Untuk :1. Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

ke PAUD Permata Hati di kel Parit Culum 2
2. Tugas tersebut terhitung mulai tanggal 6 September 2018
3. Surat Perintah Tugas ini di terbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan .

DIKELUARKAN DI : Muara Sabak Barat

PADA TANGGAL : 6 September 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

HUSNI THAMRIN,SKM
NIP 197908292002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

LAPORAN KEGIATAN
Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

1, Pendahuluan
A, Umun/Latar belakang .
Campak merupakan penyakit yang sangat mudah menular yang disebabkan oleh virus
dan ditularkan melalui batuk dan bersin. Gejala penyakit campak adalah demam tinggi, bercak
kemerahan pada kulit (rash) disertai dengan batuk dan/atau pilek dan/atau konjungtivitis akan
tetapi sangat berbahaya apabila disertai dengan komplikasi pneumonia, diare, meningitis dan
bahkan dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini sangat berpotensi menjadi wabah apabila
cakupan imunisasi rendah dan kekebalan kelompok/herd immunity tidak terbentuk. Ketika
seseorang terkena campak, 90% orang yang berinteraksi erat dengan penderita dapat tertular jika
mereka belum kebal terhadap campak. Seseorang dapat kebal jika telah diimunisasi atau
terinfeksi virus campak
Rubella adalah penyakit akut dan ringan yang sering menginfeksi anak dan dewasa muda yang
rentan. Akan tetapi yang menjadi perhatian dalam kesehatan masyarakat adalah efek teratogenik
apabila rubella ini menyerang pada wanita hamil pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi
sebelum konsepsi dan selama awal kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian janin atau
sindrom rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome/CRS) pada bayi yang dilahirkan
B, Landasan Hukum
DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13.
C, Maksud dan Tujuan

II, Kegiatan yang dilaksakan

III, Hasil yang di capai

IV. Kesimpulan dan saran

V, Penutup

Dibuat Di kelurahan Parit Culum 2 Tanda Tanggan

Pada tanggal 6 September 2018 1.
1, Nama : Sri Hartini,Amkeb
Pangkat : Penata Muda /III a
Nip : 198605262010012006
2 Nama : Welli Andriani,Amkeb 2.
Pangkat : Pengatur /IIc
Nip : 198507082018042012
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke PAUD Permata Hati di kel Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018

Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb
Nip197402191993022002 Yanti Farida M,Skm Nama : Sri Hartini,Amkeb
Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke PAUD Permata Hati di kel Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018

Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb
Nama : Welli Andriani,Amkeb
Nip197402191993022002 Yanti Farida M,Skm
Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORTASI

Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela )ke PAUD Permata Hati di kel
Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018

NO NAMA GOL NIP UNIT KERJA JUMLAH TANDA

TRANSPOR TANGAN
1 Sri Hartini,Amkeb IIIA 198605262010012006 POSKESDES PC 2 Rp 75.000.

2 Welli Andriani,Amkeb IIC 198507082018042012 POSKESDES PC 2 Rp 75.000.

Jumlah Total Rp150.000

Mengetahui PPTK Ma Sabak Barat. 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Bend Pengeluaran Pembantu

Husni Thamrin,Skm Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M ,Skm

Nip 197908292002121002 Nip 197909142010012008 Nip 197710131997032001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT

Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Sukmawarni,Amk
Nip : 196902012002122002
Jabatan : Perawat Penyelia Pustu Nibung Putih

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp 75.000
( Campak Rubela) SD PAUD Mawar di kel Nibung Putih
Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp 75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui 6 September 2018

Ma Sabak Barat
Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Sukmawarni,Amk

Nip 197908292002121002 Nip 196902012002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Andi Wana, Amkeb

Nip : 198405201007042006
Jabatan : Bidan pelaksana Pustu Nibung Putih

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :

1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat

Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp 75.000
( Campak Rubela) SD PAUD Mawar di kel Nibung Putih
Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp 75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat.6 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Andi Wana, Amkeb

Nip 197908292002121002 Nip 198405201007042006
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT

Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / I X / PKM /2018

Dasar : DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

1, Nama : Sukmawarni,Amk
Pangkat/Gol : Penata Tk 1/IIId
Nip : 196902012002122002
Jabatan : Perawat Penyelia Pustu Nibung Putih

2, Nama : Andi Wana, Amkeb

Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
Nip : 198405201007042006
Jabatan : Bidan pelaksana Pustu Nibung Putih

Untuk :1. Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

ke SD PAUD Mawar di kel Nibung Putih
2.Tugas tersebut terhitung mulai tanggal 6 September 2018
3. Surat Perintah Tugas ini di terbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan .

DIKELUARKAN DI : Muara Sabak Barat

PADA TANGGAL : 6 September 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

HUSNI THAMRIN,SKM
NIP 197908292002121002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT

Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

LAPORAN KEGIATAN
Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
1, Pendahuluan
A, Umun/Latar belakang .
Campak merupakan penyakit yang sangat mudah menular yang disebabkan oleh virus
dan ditularkan melalui batuk dan bersin. Gejala penyakit campak adalah demam tinggi, bercak
kemerahan pada kulit (rash) disertai dengan batuk dan/atau pilek dan/atau konjungtivitis akan
tetapi sangat berbahaya apabila disertai dengan komplikasi pneumonia, diare, meningitis dan
bahkan dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini sangat berpotensi menjadi wabah apabila
cakupan imunisasi rendah dan kekebalan kelompok/herd immunity tidak terbentuk. Ketika
seseorang terkena campak, 90% orang yang berinteraksi erat dengan penderita dapat tertular jika
mereka belum kebal terhadap campak. Seseorang dapat kebal jika telah diimunisasi atau
terinfeksi virus campak
Rubella adalah penyakit akut dan ringan yang sering menginfeksi anak dan dewasa muda yang
rentan. Akan tetapi yang menjadi perhatian dalam kesehatan masyarakat adalah efek teratogenik
apabila rubella ini menyerang pada wanita hamil pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi
sebelum konsepsi dan selama awal kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian janin atau
sindrom rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome/CRS) pada bayi yang dilahirkan
B, Landasan Hukum
DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13.
C, Maksud dan Tujuan

II, Kegiatan yang dilaksakan

III, Hasil yang di capai

IV. Kesimpulan dan saran

V, Penutup

Dibuat Di kelurahan Nibung Putih Tanda Tanggan

Pada tanggal 6 September 2018 1.
1, Nama : Sukmawarni,Amk
Pangkat : Penata Tk 1 /III d
Nip : 196902012002122002
2 Nama : Andi wana,Amkeb 2.
Pangkat : Pengatur /IIc
Nip : 198405201007042006
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke SD 63 / X Nibung Putih
Tanggal 6 September 2018

Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb
Nip 197402191993022002 Yanti Farida M,Skm Nama : Sukmawarni,Amk
Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke SD 63 / X Nibung Putih
Tanggal 6 September 2018
Mengaetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thamrin,Skm
Nip197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M,Skm Nama : Andi wana,Amkeb
Nip 197402191993022002 Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT

Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORTASI

Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela )ke SD 63 / X Nibung Putih
Tanggal 6 September 2018

NO NAMA GOL NIP UNIT DITERIMA TANDA

KERJA RP TANGAN
1 Sukmawarni,Amk IIID 196902012002122002 PUSTU NB Rp 75.000.
PUTIH
2 Andi wana,Amkeb IIC 198405201007042006 PUSTU NB Rp 75.000.
PUTIH
Jumlah Total Rp 150.000

Mengetahui PPTK Ma Sabak Barat. 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Bend Pengeluaran Pembantu

Husni Thamrin,Skm Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M ,Skm

Nip 197908292002121002 Nip 197909142010012008 Nip 197710131997032001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Siti Misnawati, Amkep

Nip : 19800702222005012018
Jabatan : Perawat Penyelia Pustu Nibung Putih

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :
1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp75.000
( Campak Rubela) ke PAUD ANANDA di kel Kampung Singkep
Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat6 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Siti Misnawati, Amkep

Nip 197908292002121002 Nip 19800702222005012018
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Nirwana,Amkeb
Nip : 197608102003122003
Jabatan : Bidan pelaksana Pustu Nibung Putih

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :
1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp75.000
( Campak Rubela) ke PAUD ANANDA di kel Kampung Singkep
Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui 6 September 2018

Ma Sabak Barat
Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Nirwana,Amkeb

Nip 197908292002121002 Nip 197608102003122003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / I X / PKM /2018

Dasar : DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

1, Nama : Siti Misnawati, Amkep

Pangkat/Gol : Penata /IIIc
Nip : 19800702222005012018
Jabatan : Perawat Penyelia Pustu Nibung Putih

2, Nama : Nirwana,Amkeb
Pangkat/Gol : Pengatur Tk 1/IId
Nip : 197608102003122003
Jabatan : Bidan pelaksana Pustu Nibung Putih

Untuk :1. Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

ke PAUD ANANDA di kel Kampung Singkep
2.Tugas tersebut terhitung mulai tanggal 6 September 2018
3. Surat Perintah Tugas ini di terbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan .

DIKELUARKAN DI : Muara Sabak Barat

PADA TANGGAL : 6 September 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

HUSNI THAMRIN,SKM

NIP 197908292002121002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

LAPORAN KEGIATAN
Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
1, Pendahuluan
A, Umun/Latar belakang .
Campak merupakan penyakit yang sangat mudah menular yang disebabkan oleh virus
dan ditularkan melalui batuk dan bersin. Gejala penyakit campak adalah demam tinggi, bercak
kemerahan pada kulit (rash) disertai dengan batuk dan/atau pilek dan/atau konjungtivitis akan
tetapi sangat berbahaya apabila disertai dengan komplikasi pneumonia, diare, meningitis dan
bahkan dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini sangat berpotensi menjadi wabah apabila
cakupan imunisasi rendah dan kekebalan kelompok/herd immunity tidak terbentuk. Ketika
seseorang terkena campak, 90% orang yang berinteraksi erat dengan penderita dapat tertular jika
mereka belum kebal terhadap campak. Seseorang dapat kebal jika telah diimunisasi atau
terinfeksi virus campak
Rubella adalah penyakit akut dan ringan yang sering menginfeksi anak dan dewasa muda yang
rentan. Akan tetapi yang menjadi perhatian dalam kesehatan masyarakat adalah efek teratogenik
apabila rubella ini menyerang pada wanita hamil pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi
sebelum konsepsi dan selama awal kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian janin atau
sindrom rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome/CRS) pada bayi yang dilahirkan

B, Landasan Hukum
DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13.
C, Maksud dan Tujuan

II, Kegiatan yang dilaksakan

III, Hasil yang di capai

IV. Kesimpulan dan saran

V, Penutup

Dibuat Di kelurahan Kampung Singkep Tanda Tanggan

Pada tanggal 6 September 2018 1.
1, Nama : Siti Misnawati,Amkep
Pangkat : Penata /III c
Nip : 198007022005012018
2 Nama : Nirwana ,Amkeb 2.
Pangkat : Pengatur Tk 1/IId
Nip : 197708102003122003
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke PAUD ANANDA di kel Kampung Singkep
Tanggal 6 September 2018
Mengetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thjamrin,Skm
Nip 197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb Nama : Siti Misnawati,Amkep
Yanti Farida M,Skm
Nip 197402191993022002 Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
ke PAUD ANANDA di kel Kampung Singkep
Tanggal 6 September 2018

Mengetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thjamrin,Skm
Nip 197908292002121002
Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018
1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M,Skm Nama : Nirwana ,Amkeb
Nip 197402191993022002 Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORTASI

Ke Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela) ke PAUD ANANDA di kel Kampung
Singkep
Tanggal 6 September 2018

N NAMA/NIP GOL NIP UNIT KERJA DITERIMA TANDA

O TANGAN
1 Siti Misnawati,Amkep IIIC 198007022005012018 PUSTU NB Rp 75.000.
PUTIH
2 Nirwana ,Amkeb IID 197708102003122003 PUSTU NB Rp 75.000.
PUTIH
Jumlah Total Rp 150.000

Mengetahui PPTK Ma Sabak Barat. 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Bend Pengeluaran Pembantu

Husni Thamrin,Skm Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M ,Skm

Nip 197908292002121002 Nip 197909142010012008 Nip 197710131997032001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Rian Arianti,Amkeb

Nip : 198810182011012010
Jabatan : Bidan pelaksana lanjutan
Polindes Teluk dawan

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :
1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp 75.000

( Campak Rubela) TK Al Wardah di kel Parit Culum 2

Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp 75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ma Sabak Barat. 6 September 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Rian Arianti,Amkeb

Nip 197908292002121002 Nip 198810182011012010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Mistiyah ,Amkeb

Nip :
Jabatan : Bidan Poskesdes Parir Culum 2

Berdasarkan DPA UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat Dinas Kesehatan

Kabupatean Tanjung Jabung Timur dengan ini Saya menyatakan sesunguhnya
bahwa :
1. Biaya Transportasi dan akomodasi UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Timur yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran yakni ;
N URAIAN JUMLAH
O
1 2 3
1 Pembayaran Transportasi kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR Rp 75.000

( Campak Rubela) TK Al Wardah di kel Parit Culum 2

Tanggal 6 September 2018
JUMLAH Rp 75.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar –benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan kegiatan diatas
Demikaian pernyataan pengeluaran Riil ini kami buat dengan
sebenarnaya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui 6 September 2018

Ma Sabak Barat.
Kuasa Pengguna Anggaran Yang membuat pernyataan

Husni Thamrin,Skm Mistiyah ,Amkeb

Nip 197908292002121002 Nip
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / I X / PKM /2018

Dasar : DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

1, Nama : Rian Arianti,Amkeb

Pangkat/Gol : Penata Muda /IIIa
Nip : 198810182011012010
Jabatan : Bidan pelaksana lanjutan
Polindes Teluk dawan
2, Nama : Mistiyah ,Amkeb
Pangkat/Gol :
Nip :
Jabatan : Bidan Poskesdes Pc 2

Untuk : 1. Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)

TK Al Wardah di kel Parit Culum 2
2, Tugas tersebut terhitung mulai tanggal 6 September 2018
3, Surat Perintah Tugas ini di terbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan
paling lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan .

DIKELUARKAN DI : Muara Sabak Barat

PADA TANGGAL : 6 September 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

HUSNI THAMRIN,SKM
NIP 197908292002121002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

LAPORAN KEGIATAN
Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
1, Pendahuluan
A, Umun/Latar belakang .
Campak merupakan penyakit yang sangat mudah menular yang disebabkan oleh virus
dan ditularkan melalui batuk dan bersin. Gejala penyakit campak adalah demam tinggi, bercak
kemerahan pada kulit (rash) disertai dengan batuk dan/atau pilek dan/atau konjungtivitis akan
tetapi sangat berbahaya apabila disertai dengan komplikasi pneumonia, diare, meningitis dan
bahkan dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini sangat berpotensi menjadi wabah apabila
cakupan imunisasi rendah dan kekebalan kelompok/herd immunity tidak terbentuk. Ketika
seseorang terkena campak, 90% orang yang berinteraksi erat dengan penderita dapat tertular jika
mereka belum kebal terhadap campak. Seseorang dapat kebal jika telah diimunisasi atau
terinfeksi virus campak
Rubella adalah penyakit akut dan ringan yang sering menginfeksi anak dan dewasa muda yang
rentan. Akan tetapi yang menjadi perhatian dalam kesehatan masyarakat adalah efek teratogenik
apabila rubella ini menyerang pada wanita hamil pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi
sebelum konsepsi dan selama awal kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian janin atau
sindrom rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome/CRS) pada bayi yang dilahirkan

B, Landasan Hukum
DPA BOK Tahun 2018 No Rek 1.01.02.01.02.01.039.001.5.2.2.03.13.
C, Maksud dan Tujuan

II, Kegiatan yang dilaksakan

III, Hasil yang di capai

IV. Kesimpulan dan saran

V, Penutup

Dibuat Di kelurahan Teluk Dawan Tanda Tanggan

Pada tanggal 6 September 20181.
1, Nama : Rian Arianti,Amkeb 1.
Pangkat : Penata Muda /III
Nip : 198807232011012010
2 Nama : Mistiyah ,Amkeb 2.
Pangkat :
Nip :
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
TK Al Wardah di kel Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018
Mengetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thjamrin,Skm
Nip 197908292002121002

Perhatian : Setujui dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb Nama : Rian Arianti,Amkeb
Yanti Farida M,Skm
Nip 197402191993022002 Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018 Bukti No
Mata Anggaran : 1.01.02.1.0102.01.039.001.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bend Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Muara Sabak Barat
Kab Tanjung Jabung Timur

Uang Sejumlah : Rp 75.000( Tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Dibayarkan belanja transport Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
TK Al Wardah di kel Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018
Mengetahui
KPA UPTD Puskesmas
Muara Sabak Barat

Husni Thjamrin,Skm
Nip 197908292002121002

Perhatian : Setuju dibayarkan Lunas dibayarkan Tgl, Ma Sabak Barat. 2018

1, Barang 2 PPTK Bend pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Inventaris
di daftarkan
2, Rekening 2
pembelian
barang di
lampirkan Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M,Skm Nama : Mistiyah ,Amkeb
Nip 1974021993022002 Nip 197710131997032001 Alamat : Ma Sabak Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl.Lintas Talang Babat Kec.Muara Sabak Barat Email: pkmsabakbarat@gmail.com Kode Pos: 36561
Phone: 0816 3271 5226
FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORTASI

Kegiatan Penyuluhan Imunisasi MR ( Campak Rubela)
TK Al Wardah di kel Parit Culum 2
Tanggal 6 September 2018

NO NAMA/NIP GOL NIP UNIT KERJA JUMLAH TANDA

TRANSPOR TANGAN
1 Rian Arianti,Amkeb IIIA 198807232011012010 POLINDES TLK Rp 75.000.
DAWAN
2 Mistiyah ,Amkeb POLINDES TLK Rp 75.000.
DAWAN
Jumlah Total Rp 150.000

Mengetahui PPTK Ma Sabak Barat. 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Bend Pengeluaran Pembantu

Husni Thamrin,Skm Sumiyati Pane,Amkeb Yanti Farida M ,Skm

Nip 197908292002121002 Nip 197909142010012008 Nip 197710131997032001