FORM.

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE )

NAMA PENDERITA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
NAMA KEPALA KELUARGA (KK) :
ALAMAT :
KELURAHAN / RW :
KECAMATAN : TELP. / HP. :

PEMERIKSAAN PENDERITA DEMAM PEMERIKSAAN

UMUR KESIMPULAN
BINTIK MERAH/ UJI JENTIK
NO NAMA KK NAMA PENDERITA
PENDERITA TERSANGKA
L P TANDA LAIN PENDERITA TOURNIQUET (+) (-)
DEMAM DBD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Termasuk yang demam 1 ( satu ) minggu yang lalu

* Kesimpulan
Perlu pengasapan ( Fogging )

YA : Jika ada penderita / tersangka DBD lain atau

ada kasus demam tanpa sebab yang jelas > dari 3 dan
terdapat jentik YA TIDAK

Parepare,

Mengetahui
Kepala Puskesmas Madising Na Mario Pelaksana

dr. Hj. LINDA IRIANI RAFLUS

NIP. 19711030 200312 2 004