SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(SKUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WURI HANDOKO.
2. NIP : 19811006 2011406 1003
3. Tempat/ tgl Lahir : Banyumas, 10 Oktober 2019
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Fungsional Guru :
8. Pangkat/ Golongan :
Penata/IIa
9. Pada Instansi, Dep./ lembaga :
Unit Pendidikan Kecamatan Sumbang
10. Masa Kerja Golongan :
15 Tahun 1 Bulan
11. Digaji menurut :
PP.No. 34 Tahun 2014
12. Alamat :
Cimanggu Kulon RT 02 RW 05 Kec. Cimanggu
Kab. Cilacap.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ................................................
dengan mendapatkan penghasilan Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan/ pension janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Istri/suami/anak/tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Sumbang, 24 Juli 2019

Kepala SD Negeri 3 Karanggintung, Yang menerangkan,

ESTI NURAENI, S.Pd WURI HANDOKO.

NIP. 19630326 199102 2 001 NIP. 19811006 201406 1003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(SKUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

13. Nama Lengkap : ESTI NURAENI,S.Pd.
14. NIP : 19630326 199102 2 001
15. Tempat/ tgl Lahir : Banjarnegara,26 Maret 1963
16. Jenis Kelamin : Perempuan
17. Agama : Kristen
18. Status Kepegawaian : PNS
19. Jabatan Fungsional : Guru
20. Pangkat/ Golongan : Pembina/IV a
21. Pada Instansi, Dep./ lembaga
: Unit Pendidikan Kecamatan Sumbang
22. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 1 Bulan
23. Digaji menurut : PP.No. 34 Tahun 2014
24. Alamat : JL.Masjid Baru No.34 RT 05 RW 07 Kec. Purwokerto
Timur,Kab. Banyumas.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ................................................
dengan mendapatkan penghasilan Rp. Sebulan
f. Mempunyai pensiunan/ pension janda Rp. Sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Istri/suami/anak/tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1.

h. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Sumbang, 24 Juli 2019

Kepala SD Negeri 3 Karanggintung, Yang menerangkan,

ESTI NURAENI, S.Pd ESTI NURAENI, S.Pd

NIP. 19630326 199102 2 001 NIP. 19630326 199102 2 001