FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

Praktek Dokter …………. Puskesmas Lain-lain
RS AWS. Syahranie
II. Biodata
A. Nama Pasien :
B. Umur :
C. Pekerjaan :
D. Pendidikan :
E. Alamat :
F. Tgl. Masuk :
G. Tgl. Keluar :
H. Kunjungan Ke :
I. Tipe :
III. Tanda-tanda Vital :
BP :
- Berbaring :
- Duduk :
- Berdiri :

HR :

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Mental
 Tingkat Kesadaran : Cm = E= M= V=
Allert Apatis Somnolent Sopor Koma
 Orientasi : waktu tempat orang
 Disorientasi :
 Compused :
 Depresi :
 Daya ingat :
 Past memory :
Recent memory :
 Ancietas :

B. Integument
 Warna :
 Hangat / kering :
 Diaphoresis :
 Joundice :
 Gatal-gatal :
 Luka memar :
 Luka / insisi :
 Lesi pada mukosa oral :
 KRT :
 Penampilan secara umum :
Bersih kotor

C. Muskuloskeletal
 Kelemahan/Paralise :
 Menggunakan Alat Bantu :
 Keseimbangan :
Kuat Lemah
 Penurunan ROM :
D. Neurologi
 Pusing :
 Sakit kepala
 Kekuatan Otot Ekstremitas :

Kanan : ekskremitas Kiri : ekskremitas

Atas = atas =

Bawah = bawah =
  Reaksi Pupil :
 Refleks :
Fisiologi : Trisep ( ), bisep ( ), Babinski ( )
Patologi :

E. Cardiopulmonal
 Arritmia :
 Chest Pain :
Istirahat Aktivitas
 Distensi Vena Jugularis :
 Crepitasi :
 Rales / Ronchi :
 Wheezing :
 Batuk :
 Sputum :
 O2 : ……………………L/m
 Oedema : ……………...

F. Gastro Intestinal :
 Nafsu makan :
 Intake Cairan : gelas/hari
(1.600 cc)
 Status Nutrisi : Baik Buruk
 Mual/Muntah :
 Nyeri/Pendarahan :
 Flatus :
 Distensi Abdoment :
 Ostomy : Stoma Keadaan kulit :
 Diare :
 Konstipasi :
 Bising Usus :
 Enternal Nutrisi : ……………….
NGT
Oral
 Jenis makanan :
Jumlah :
Frekuensi :

G. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria :
 Frekuensi :
 Retensi Urine :
 Inkontinensia Urine :
 Karakteristik Urine :
 Mengggunakan kateter :
Warna :
Bau :
Jumlah : cc/hari
 Pengeluaran pada vagina/penis :

H. THT
 Dysphagia :
 Kehilangan pendengaran :
kanan kiri
 Drainase :
 Kemerahan :
 Lain-lain :

V. Nyeri :

A. Lokasi :
B. Tingkat nyeri ( skala 1-10 ) :
Sebelum makan obat
Sesudah makan obat

VI. Status Kesehatan Di Rumah :

 o Hanya di tempat tidur
o Bantuan dengan kursi roda
o Ketidak stabilan kardiovaskuler
o Penurunan penglihatan
o Status mental
o Penurunan kekuatan otot
o Darainase luka
o Dyspnea
o Nyeri berat
o Kerusakan mobilitas
o Lain-lain : tidak ada

VII. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan :

o Pemeriksaan Laboratorium :
o Perawatan Luka :
o Pemberian Terapi Medik :
o Pengontrolan Nyeri :
o Intruksi Pemberian Diit :
o Pemberian rasa aman & nyaman :
o Pemantauan penyakit terminal :
o Kontrak untuk kunjungan berikut :

Pekanbaru, Januari 2019

(…………………………)
 ANALISA DATA

Nama Pasien :

Diagnosa Medis :

No Data ( DS & DO ) Masalah Penyebab

1. DS :

DO :

2. DS :

DO :

3. DS :

DO :