PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN TABIR ILIR

SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 094 / / BOK /PKM-RLM//2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Zaharuddin, SKM

NIP : 196506161991011002
Pangkat/Gol : III D/ Penata Tk. I
Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama : Ns. Arkis, S. Kep

NIP : 199103102019031014
Pangkat/Gol : III A/Penata Muda
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : 1 Monitoring Evaluasi POPM Kecacingan Tingkat Kabupaten Merangin

2 Tugas tersebut dilaksanakan selama 1 (satu) hari, terhitung mulai Tanggal
06 November 2019
3 Kepada semua Pihak yang terkait dengan kegiatan ini diharapkan bantuannya.
4 Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya.
5 Demikian untuk dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di : Rantau Limau Manis

Pada Tanggal : 05 November 2019

KEPALA PUSKESMAS
RANTAU LIMAU MANIS

ZAHARUDDIN. SKM
Nip. 196506161991011002
PATEN MERANGIN
R ILIR
GAS
M-RLM//2019

AN :

161991011002

Puskesmas

102019031014
nata Muda

cingan Tingkat Kabupaten Merangin

ma 1 (satu) hari, terhitung mulai Tanggal

dengan kegiatan ini diharapkan bantuannya.

but agar segera melaporkan hasil pelaksanaan

aik – baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Rantau Limau Manis

ada Tanggal : 05 November 2019

KEPALA PUSKESMAS
RANTAU LIMAU MANIS

ZAHARUDDIN. SKM
Nip. 196506161991011002
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN TABIR ILIR

Lembar ke:-
Kode No. : -
Nomor : 094/ /SPPD / PKM-PK

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Yang Memberikan Perintah KEPALA PUSKESMAS RANTAU LIMAU MANIS

2. Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan : Zaharuddin, SKM

Perjalanan Dinas : NIP. 196506161991011002

3. a. Pangkat dan Golongan a. : III D/ Penata Tk. I

b. Jabatan / Instalasi b. : Kepala Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Evaluasi POPM Kecacingan Tingkat Kabupat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rantau Limau Manis
b. Tempat Tujuan b. DINKES Kab. Merangin

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 06 November 2019
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba Tempat Ac. 06 November 2019
8. Pengikut: Nama NIP/Gol Keterangan
1. Ns. Arkis, S. Kep 199103102019031014 III A
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Kode Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di:
Pada Tanggal:

KEPALA PUSKESMA
RANTAU LIMAU MAN
 ZAHARUDDIN. SKM
NIP.196506161991011
ERANGIN

094/ /SPPD / PKM-PKM/2019

AS (SPPD)
LIMAU MANIS

I. Tiba di :
Pada tanggal :
Kepala :

acingan Tingkat Kabupaten II. Tiba di :

Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :
Keterangan

IV. Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Rantau Limau Manis
05 November 2019 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS
RANTAU LIMAU MANIS
 ZAHARUDDIN. SKM
NIP.196506161991011002
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjala
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasa
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian/kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Rt.Limau Manis
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 06 November 2019

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Dinas Kesehatan Berangkat Dari : Puskesmas Rantau Limau Manis

06 November 2019 Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 06 November 2019
Kepala :

NIP. NIP.

Berangkat Dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

Berangkat
Ke
Pada Tanggal
Kepala :

NIP. NIP.

Bangko Telah diperiksadengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Puskesmas Rantau Limau Manis kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
06 November 2019 singkatannya

AT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KEPALA PUSKESMAS RANTAU LIMAU MANIS

ZAHARUDDIN, SKM
Penata TK I
 NIP. 19650616 199101 1 002

N-LAIN

ang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Para Pejabat yang mensyahkan
kat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara
menderita rugi akibat kesalahan kelalaian/kealpaannya.
Puskesmas Rt.Limau Manis

Dinas Kesehatan
06 November 2019

A TEKNIS KEGIATAN

Rantau Limau Manis

gan bahwa perjalanan

semata-mata untuk
ktu yang sesingkat-

ANTAU LIMAU MANIS

DIN, SKM
a TK I
199101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Nomor : /BP/GU VI /1.02.01.01/PKM/2018

Tanggal : 2018
Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Sekretariat
Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran, uang sejumlah Rp 240,000

Terbilang : Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah,-

Yaitu untuk pembayaran :

Program : 54 Program Dana Alokasi Khusus ( DAK) Bidang Kesehatan - Non Fisik
Kegiatan : 19 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Rantau Limau Manis
Kode Rekening : 5 2 2 03 14 Belanja Transportasi & Akomodasi

Untuk keperluan : Untuk pembayaran transportasi petugas puskesmas ke Dinkes kab.Merangin dalam rangka
mengantar laporan bulanan Puskesmas bulan Desember 2018

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak :

Nama : Nursyamsi, Am.Keb - Pajak Penghasilan Ps 22 Rp -
- Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Rp -

Alamat : Rt.Limau Manis

Jumlah Rp -
Rantau Limau Manis, 2018
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepala Puskesmas

Haris N, SKM, MPH Chintila Desia Tika, Am.Keb Zaharuddin, SKM

Nip. 197303071994031003 Nip. 198704072017042007 Nip. 196506161991011002
gin dalam rangka

Rp -
Rp -

Rp -
anis, 2018
Puskesmas

ddin, SKM
161991011002