Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PASIEN
Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):
Nama :
¨ sembuh
NRM : ¨ meninggal
¨ sembuh dengan gejala sisa
Tgl. Lahir : ¨ belum sembuh
¨ tidak tahu
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)

Suku : Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

Berat badan : kg ¨ gangguan ginjal ¨ kondisi medis lainnya


¨ gangguan hati ¨ faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain
Pekerjaan : ¨ alergi

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)


Saat/tgl mula terjadi: Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi: Tanggal:

¨ sembuh
¨ meninggal
¨ sembuh dengan gejala sisa
¨ belum sembuh
¨ tidak tahu

Data laboratorium (jika ada): Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indkasi
(Nama dagang/Pabrik) sediaan obat yang dicurigai rute dosis/waktu tgl. Mula tgl akhir penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang
dicurigai digunakan kembali:
¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu ¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu

PELAPOR

Nama : Jakarta,

¨ dokter ¨ perawat ¨ farmasis

Asal Ruangan/Poliklinik: ( )
tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi

Anda mungkin juga menyukai