Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 9

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( INFORM CONSENT )

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan tentang maksud dan tujuan


penelitian :

Judul : Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Remaja dengan Perilaku NAPZA

Oleh : Ulul Azmi

NIM : 173110192

Status : Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan


Kemenkes RI Padang

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dan berperan


serta dalam penelitian. Demikianlah persetujuan ini saya tanda tangani dengan
sukarela tanpa unsur paksaan dari siapapun.

Padang, Maret 2020

Responden

( )
PERSETUJUAN ( Informed Consent )

PELAYANAN KEPERAWATANKELUARGA DIRUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini


Pasien
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Telepon
No. Register :
Penangguang Jawab ( Keluarga )
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di


rumah, yang memuat tentang Hak dan Kewajiban pasien, menyatakan Setuju
/Tidak Setuju*, menerima pelayanan kesehatan oleh peneliti dalam penelitian ini (
*Coret satu yang salah ).
HAK PASIEN/KELUARGA
1. Menentukan rencana pelayanan keperawatan keluarga di rumah.
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan
kode etik,norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal-usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan
yang lengkap, kecuali tindakan kegawatdaruratan.
4. Mengemukakan keberatan menjadi pasien dalam penelitian
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan status perubahan kesehatan
pasien.
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur.
KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

1. Bekerja sama dan membantu penelitian untuk mendukung tercapainya


tujuan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Mematuhi rencana tindakan yang telah dibuat baik dari penelitian maupun
petugas rumah sakit
3. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan
etika, norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna,
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal - usul kebangsaan.

Saya memahami banwa persetujuan ini dibuat sebagai uapaya utntuk


meningkatkan rasa aman dalam menerima pelayanan sesuai standar dan
memastikan bahwa pelayan yang diberikan sesuai dengan peraturan yang sudah
ditetapkan. Saya percaya peneliti akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan
pribadi saya sebagai pasien sesuai dengan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak
yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Pasein / Keluarga Padang, Maret 2020

( ) ( Ulul Azmi )

PERSETUJUAN ( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini

Pasien

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. MR :

Penangguang Jawab ( Keluarga )

Nama :
Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang kesehatan di rumah sakit, yang memuat


tentang Hak dan Kewajiban pasien, menyatakan Setuju /Tidak Setuju*, menerima
pelayanan kesehatan oleh peneliti dalam penelitian ini ( *Coret satu yang salah ).

HAK PASIEN/KELUARGA

7. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan


kode etik,norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal-usul kebangsaan.
8. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan
yang lengkap, kecuali tindakan kegawatdaruratan.
9. Mengemukakan keberatan menjadi pasien dalam penelitian
10. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan status perubahan kesehatan
pasien.
11. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur.

KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

4. Bekerja sama dan membantu penelitian unutk mendukung tercapainya


tujuan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
5. Mematuhi rencana tindakan yang telah dibuat baik dari penelitian maupun
petugas rumah sakit
6. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan
etika, norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna,
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal - usul kebangsaan.

Saya memahami banwa persetujuan ini dibuat sebagai uapaya utntuk


meningkatkan rasa aman dalam menerima pelayanan sesuai standar dan
memastikan bahwa pelayan yang diberikan sesuai dengan perarturan yang sudah
ditetapkan. Saya percaya peneliti akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan
pribadi saya sebagai pasien sesuai dnegan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak
yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Pasein / Keluarga Padang, Maret 2020

( ) ( Fadillah Fauzana)

DAFTAR HADIR PENELITIAN

Nama : Ulul Azmi

NIM : 173110192

Asal Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Padang

Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Remaja dengan

Perilaku NAPZA

No Hari / Tanggal Nama Perawat Tanda Tangan


1 1.
2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

Mengetahui,

Kepala Ruangan

( )