PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – KM 3 Salayo
Telp. (0755) 22541 Fax : Email :

Salayo, April 2016

Nomor : KepadaYth,
Lampiran : Bapak/Ibu Staf Puskesmas Salayo
Perihal : Undangan Puskesmas Salayo
di -
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal :
Jam : 11.00 – 14.00 WIB.
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Salayo
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan
di Puskesmas Salayo.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Plt Kepala

Dr. H I L D A
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – KM 3 Salayo
Telp. (0755) 22541 Fax : Email :

NotulenPertemuan NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

Harapan Masyarakat.
Tanggal: Pukul:
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapanmasyarakat ini
akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan
informasi terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat,
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua pelayanan dengan pertanyanan
yang berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Salayo
DaftarHadir
No Nama Tanda- tangan.
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Plt Kepala

Dr. H I L D A
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – KM 3 Salayo
Telp. (0755) 22541 Fax : Email :
Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas
KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS SALAYO TAHUN 2016

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Salayo ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Pusat Kesehatan Masyarakat Salayo adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatan Kubung yang membawahi 4 Nagari dengan 52 Jorong.
Jam pelayanan Puskesmas adalah:
Senin – Kamis
Pelayanan : Jam 08.00 -12.00 Wib
Istirahat : Jam 12.00 - 13.00 Wib
Pelayanan : Jam 13.00 - 16.00 Wib
Jum’at
Pelayanan : Jam 08.00 - 12.00 Wib
Istirahat : Jam 12.00 - 13.30 Wib
UGD 24 jam

Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan UKM :
I. UKM Essensial :
1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS.
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM.
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Lainnya.
II. UKM Pengembangan.
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
4. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
5. Pelayanan Kesehatan Indera
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
7. Pelayanan Kesehatan Kerja

Pelayanan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium:

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
6. Pelayanan Kefarmasian
7. Pelayanan Laboratorium Pratama

Pelayanan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

1. Puskesmas Pembantu
2. Puskesmas Keliling (Pusling)
3. Bidan Jorong
4. Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Unit Layanan Pengaduan Masyarakat

Setiap Hari
Layanan Konsumen (0755) 22541

Informasi /Humas

Setiap Hari Kerja

Kontak Person :
 1. Nofianti,A.Md.Keb ( 08136307177)
Email puskesmasselayo@gmail.com

A. PELAYANAN ADMINISRASI
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum
2. BPJS

Tarif pelayanan di Puskesmas Salayo mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan
laboratorium, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan
disesuaikan dengan Perda Kab Solok Nomor 1 tahun 2014 tentang Restribusi Jasa Usaha.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
Puskesmas Salayo.
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2
C Mampu 3
D Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI

A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurang adil 2
C Adil 3
D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan tidak ramah 1
B Kurang sopan dan kurang ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan sangat ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmasini?
A Tidak wajar 1
B Kurang wajar 2
C Wajar 3
D Sangat wajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
A tidak sesuai 1
B kurang sesuai 2
 C Sesuai 3
D Sangat sesuai 4
12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan
terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
A tidak tepat waktu 1
B Kurang tepat waktu 2
C Tepat waktu 3
D Sangat tepat waktu 4
13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan
Puskesmas ini?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit

pelayanan?
A Tidak aman 1
B Kurang aman 2
C Aman 3
D Sangat aman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – KM 3 Salayo
Telp. (0755) 22541 Fax : Email :

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas Kunduran

No Tanggal Sumber Isi Informasi Tujuan Keterangan
. Informasi
1 13-6-2013 Kuisioner Masyarakat Agar masyarakat
menginginkan mudah
kemudahan prosedur mendapatkan
pelayanan yang sangat pelayanan
mudah
2 13-6-2013 Masyarakat Agar pelanggan
menginginkan mudah
kesesuaian persyaratan mendapatkan
dengan jenis pelayanan pelayanan sesuai
yang sangat sesuai dengan
persyaratanya
3 13-6-2013 Masyarakat Agar masyarakat
menginginkan kejelasan mendapatkan
dan kepastian petugas kejelasan dan
yang melayani sangat kepastian petugas
jelas yang melayani
4 13-6-2013 Masyarakat Agar Petugas datang
menginginkan dan pulang tepat
 kedisiplinan waktu waktu
petugas yang diharapkan
sangat disiplin
5 13-6-2013 Masyarakat Agar petugas
menginginkan tanggung menjalankan
jawab petugas sangat tugasnya sesuai
bertanggung jawab dengan tanggung
jawabnya
6 13-6-2013 Masyarakat Agar petugas dalam
menginginkan memberikan
kemampuan petugas pelayanan sesuai
sangat mampu dengan
kompetensinya

7 13-6-2013 Masyarakat Agar petugas cepat

menginginkan kecepatan dalam memberikan
pelayanan sangat cepat pelayanan
8 19-6-2013 Masyarakat Agar petugas tidak
menginginkan keadilan membedakan status
untuk mendapatkan ekonomi pelanggan
pelayanan sangat adil dalam memberikan
pelayanan
9 19-6-2013 Masyarakat Agar petugas
menginginkan bersikap sopan dan
kesopanan dan murah senyum
keramahan petugas
sangat sopan dan ramah
10 19-6-2013 Masyarakat Masyarakat
menginginkan kewajaran mendapatkan
biaya sangat wajar kewajaran beaya
sesuai dengan
pelayanan yang
diterima
11 19-6-2013 Masyarakat Biaya pelayanan
menginginkan pelanggan diiur
kesesuaian antara biaya berdasarkan
yang bayarkan dengan klasifikasi pelayanan
yang ditetapkan yang diterima
pelanggan
12 19-6-2013 Masyarakat Petugas menepati
Menginginkan ketepatan waktu pelayanan
pelaksanaan pelayanan sesuai dengan jadual
terhadap jadual selalu yangada
tepat
13 19-6-2013 Masyarakat Masyarakatmendap
Menginginkan atkan kenyamanan
 Kenyamanan pelayanan dalam pelayanan
sangat nyaman.
14 19-6-2013 Masyarakat Masyarakat
menginginkan keamanan mendapatkan
sangat aman jaminan keamanan
selama di Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Salayo Koordinator Admen

_______________________ _________________
NIP. 19720426 200904 1 002 NIP.