RSU Prof.Dr.

BOLONI Nama :
Jl. Wolter Mongonsidi No RM :
No 11 Medan Polonia Tanggal Lahir :
Telp (061)4512687 Alamat :
Email: rsuboloni@gmail.com

CHECKLIST KESIAPAN BEDAH

Ruang : Kamar :
Diagnosa : Tindakan :
Tekhnik Anastesi : Tgl.Tindakan :

Listrik
⃝ Mesin diatermi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
⃝ Mesin Suction Pump terhubung dengan sumber listrik , indikator (+)
⃝ Mesin Anastesi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
⃝ Mesin Bor terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
⃝ Light Source, monitor Laparascopy terhubung dengan umber listrik, indikator (+)
⃝ Extention cabel terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
⃝ Meja operasi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
⃝ X-Ray Iluminator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
⃝ Mikroscope terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
⃝ WSD sudah ditest dan berfungsi dengan baik
⃝ Lampu operasi sudah ditest dan menyala sudah terang
⃝ Lampu kamar sudah menyala
⃝ AC berfungsi dengan baik
⃝ Gas medis terhubung dengan mesin, indikator (+)

ALAT
⃝ Tabung, selang dan konektor sction pump sudah tersedia
⃝ Patient plate sudah tersedia
⃝ Instrumen steril sesuai kebutuhan sudah tersedia
⃝ Handle lamp steril sesuai kebutuhan sudah tersedia
⃝ Kom kidney steril sudah tersedia

Linen Steril
⃝ Jas Steril
⃝ Duk Steril
⃝ Sarung meja mayo
⃝ Sarung kaki
⃝ Kasa

AKHP
⃝ Tersedia AKHP sesuai kebutuhan

Pemeriksa
Perawat Kamar Bedah: ................................................... Tanda Tangan ........................................
Kepala Ruangan : ................................................... Tanda Tangan ........................................