ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji :

Ruangan : Tanggal masuk :
Kamar : Tanggal pengkajian :
No. RM : Waktu pengkajian :

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama :
Tempat/tanggal lahir (umur) :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama/suku :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :
B. Diagnosa Medik :
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT :

KELUHAN UTAMA :

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif :
Kuantitatif :
Tekanan Darah :
Suhu :
Nadi :
2. Pernapasan frekuensi :
Irama :
Jenis :
B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan :
2. Berat Badan :
 3. Indeks Masa Tubuh :
C. GENOGRAM
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :

2. Riwayat kesehatan sekarang :

a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):

2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini :

b.Data Obyektif (observasi)

Kebersihan rambut :
Kulit :
Kebersihan kulit :
Hygiene Rongga Mulut :
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

b. Keadaan sejak sakit:

2. Data Obyektif
a. Observasi
1) Kepala
Keadaan rambut :
Sclera :
Conjungtiva :
Hidung :
Rongga mulut :
Tonsil :
Kelenjar getah bening :
Kelenjar tiroid :
Lidah :
Gusi :
2) Abdomen
Inspeksi bentuk :
Auskultasi :
Palpasi :
Hepar :
Lien :

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 b. Keadaan sejak sakit :

2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus :
Kandung kemih :

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

b. Keadaan sejak sakit

2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :
Mandi :
Berpakaian :
Kerapian : Keterangan :
BAB :
BAK : 0 : Mandiri
Mobilisasi ditempat tidur :
Ambulasi : 1 : Bantuan dengan alat
Anggota gerak cacat :
Tracheostomi : 2 : Bantuan orang
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan 3 : Bantuan orang dan alat
a) Inspeksi
4 : Bantuan penuh
Bentuk thoraks :
Palpasi :
b) Auskultasi
Suara nafas :
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis :
Palpasi :
Perkusi :
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas kiri jantung :
Auskultasi :
Irama jantung :
3) Lengan dan tungkai

Kekuatan otot :
a) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan bawah

b) Uji kekuatan otot

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
Clubbing finger :
Varices tungkai :
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk :.
Palpasi
 Nyeri tekan :
 N.III-IV_VI :
 N.VIII :
 N.XI :
 Kaku kuduk :

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR
1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 25
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker
14
c. Furniture
30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 25
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga
15
c. Gangguan/ tidak normal
30
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KESELAMATAN PASIEN

RSUD PANEMBAHAN SE

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
bantuan.

b. Keadaan sejak sakit :

.
 2. Data obyektif :
a. Observasi

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

b. Keadaan sejak sakit

2. Observasi

3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea :
b. Visus :
c. Pupil :
d. Lensa mata :

Pendengaran
a. Pina :
b. Canalis :
c. N. I :
d. N. II :
e. N. IV sensorik :
f. N. VII sensorik :
g. N. VIII pendengaran :

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata :
Rentang perhatian :
Suara dan tata bicara :
Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata :
Abdomen
Bentuk :
Bayangan vena :
Bayangan massa :
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 b. Keadaan sejak sakit :

2. Data obyektif
Observasi :

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

b. Keadaan sejak sakit

2. Data obyektif
a. Observasi

b. Pemeriksaan fisik

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

b. Keadaan sejak sakit

2. Data obyektif
Observasi
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.
 b. Terapi Medis

N Catatan Pengobatan
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.