PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen:
No. Revisi:-
SOP
TanggalTerbit:
Halaman: 1/3

Puskesmas
dr.Hasmirah
Benu-Benua
Nip.197807082009032001

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Berbah.

Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan
sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai
standar profesi.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan 1. Alat
a.
b.
2. Bahan
a.
b.

6. Langkah-langkah 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi

kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi :
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluargapekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir,
agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien
g. Paraf dan nama petugas.
 Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :-
SOP
TanggalTerbit :
Halaman: 2/3

7. Bagan Alir

mengidentifkasi
kebutuhan pasien

melakukan kajian sesuai

dengan standar profesi

melakukan pencatatan
hasil kajian pada
rekam medis

8. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
 Judul
No. Dokumen:
No. Revisi:-
SOP
TanggalTerbit :
Halaman: 3/3

9. Unit Terkait 1.
2.
3.

10. Dokumenterkait
11. Rekamanhistoris No. Yang diubah Isi Perubahan TanggalMulaidiberlakukan
perubahan