No Nama No.

Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan

. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Salam D/ 23-8-17 √ Cefta 2 -
2. Tn. Asmai D/ 22-8-17 √ Cefta 3 -
3. Tn. Arbak S/ 24-8-17 √ Cefta 1 √ √ Aktivitas
4. Tn. Nur Fadil S/ 24-8-17 √ Ceftri 1 √ √ Aktivitas
5. Tn. Supardi S/ 24-8-17 √ Cefta 1 -
6. Tn. Bunaji S/ 24-8-17 √ Ranitidi 1 -
n
7. Tn. Mujiono S/ 24-8-17 √ gentami 1 √ √ Gizi
cin
8. Tn. Husaini S/ 24-8-17 √ - 1 -
9. Ny. S/ 21-8-17 √ - 4 -
Ainurohmah
10. Ny. Kosiah S/ 25-8-17 √ Ceftri 0 -
11. Ny. Surami D/ 25-8-17 √ Cefta 0 -
12. Ny. Misiah D/ 25-8-17 √ Ceftri 0 -
Tanggal 25 Agustus 2017
 Tanggal 26 Agustus 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Salam D/ 23-8-17 √ Cefta 3 -
2. Tn. Asmai D/ 26-8-17 √ Cefta 0 -
3. Tn. Arbak S/ 24-8-17 √ Cefta 2 √ √ Aktivitas
4. Tn. Nur Fadil S/ 24-8-17 √ Ceftri 2 √ √ Aktivitas
5. Tn. Supardi S/ 24-8-17 √ Cefta 2 -
6. Tn. Bunaji S/ 24-8-17 √ Ranitidi 2 -
n
7. Tn. Husaini S/ 24-8-17 √ - 2 -
8. Ny. Surami D/ 25-8-17 √ Cefta 1 -
9. Ny. Misiah D/ 25-8-17 √ Ceftri 1 -
 Tanggal 27 Agustus 2017

No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Salam D/ 27-8-17 √ Cefta 0 -
2. Tn. Asmai D/ 26-8-17 √ Cefta 1 -
3. Tn. Arbak S/ 24-8-17 √ Cefta 3 √ √ Aktivitas
4. Tn. Nur Fadil S/ 24-8-17 √ Ceftri 3 √ √ Aktivitas
5. Tn. Supardi S/ 24-8-17 √ Cefta 3 -
6. Tn. Bunaji S/ 24-8-17 √ Ranitidi 3 -
n
7. Tn. Husaini S/ 24-8-17 √ - 3 -
 28 Agustus 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. tn. Khamid S/ 23-8-17 √ Cefta 2 -
2. tn. Kasimin S/ 24-8-17 √ Cefta 1 -
3. tn. Amir D/ 23-8-17 √ Cefta 2 √ √ Aktivitas
4. tn. Sukarto S/ 23-8-17 √ Ceftri 2
5. tn. Marsudi S/ 23-8-17 √ Ceftri 1 -
6. tn. Buhari S/ 24-8-17 √ Ceftri 2 -
7. tn. Musaidah D/ 23-8-17 √ - 0
8. tn. Sugiman S/ 25-8-17 √ - 2 √ √ Osmolaritas
9. Ny. St aisyah D/ 23-8-17 √ Cefta 2 √ √ osmolaritas
10. - - - - -
11. Ny. Sulasitri D/ 23-8-17 √ Cefta 2

26 Agustus 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Khamid S/ 23-8-17 √ Cefta 3 -
2. Tn. Kasimin S/ 24-8-17 √ Cefta 2 -
3. Tn. Nur S/ 25-8-17 √ Ceftri 1
hasan
4. Tn. Marsudi S/ 23-8-17 √ Ceftri 3 -
5. Tn. Buhari S/ 24-8-17 √ Ceftri 2 -
6. Tn. Musaidah D/ 23-8-17 √ - 3
7. Tn. Sugiman S/ 25-8-17 √ - 1 √ √ Osmolaritas
8. Ny. St aisyah D/ 23-8-17 √ Cefta 3 √ √ osmolaritas
9. Ny. Sulasitri D/ 23-8-17 √ Cefta 3

31 Agustus 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Suwandi S/ 31-8-17 √ Cefta 0 √
2. Tn. Khamit S/ 31-8-17 √ cefta 0 √
3. Tn. Amir √
4. Tn. Seniman √
5. Tn. Husaini √
6. Ny. Sarifah √
7. Ny. Sunarmi √
8. Ny. Mujiati √
9. Ny. Sutiah √
10. Ny. Fitriah √
11. Tn.Sugiman S/ 28-8-17 √

03 September 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Satuman S/ 02-9-17 √ - 1 √
2. Tn. Junaidi D/ 02-9-17 √ - 1 √
3. Tn. Sahri S/ 01-9-17 √ Ceftri 2 √
4. Tn. Sugiman D/ 03-9-17 √ Cefta + 0 √
Ceftri
5. Tn. Nawawi S/ 02-9-17 √ - 1 √
6. Ny. Rohati S/ 02-9-17 √ Cefta 1 √
7. Ny. Titin S/ 02-9-17 √ Cefo 1 √

04 September 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
 umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Satuman S/ 02-9-17 √ - 2 √
2. Tn. Junaidi D/ 02-9-17 √ - 2
3. Tn. Sugiman D/ 03-9-17 √ Cefta + 1
Ceftri
4. Tn. Nawawi S/ 02-9-17 √ - 2
5. Ny. Rohati S/ 02-9-17 √ Cefta 2
6. Ny. Titin S/ 02-9-17 √ Cefo 2
7. Tn. Suwarno S/ 04-9-17 √ - 0 √
8. Ny. Sumiati S/ 04-9-17 √ Ceftri 0 √

05 September 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
 umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Satuman S/ 02-9-17 √ - 3 √
2. Tn. Junaidi D/ 02-9-17 √ - 3
3. Tn. Sugiman D/ 05-9-17 √ Cefta + 0 √
Ceftri
4. Tn. Nawawi S/ 02-9-17 √ - 3
5. Ny. Rohati S/ 02-9-17 √ Cefta 3
6. Tn. Suwarno S/ 04-9-17 √ - 1 √
7. Ny. Sumiati S/ 04-9-17 √ Ceftri 1 √
8. Tn. Tonaji D/ 05-9-17 √ - 0 √
9. Tn. Ahmad S D/ 05-9-17 √ Cefo 0 √

06 September 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
 umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Ersad S/ 06-9-17 √ - 0 √
2. Tn. Ahmad S S/ 05-9-17 √ Cefo 1 √
3. Tn. Sugiman S/ 05-9-17 √ Cefta 1 √
4. Ny. Rohati D/ 05-9-17 √ Cefta 1 √
5. Ny. Siti A S/ 06-9-17 √ Cefta 0 √
6. Ny. Sumiati D/ 04-9-17 √ Ceftri 2 √
7. Ny. Sutiyah D/ 06-9-17 √ - 0 √
8. Ny. Khatijah D/ 06-9-17 √ Cefo 0 √

07 September 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
 an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Ersad S/ 06-9-17 √ - 0 √
2. Tn. Ahmad S S/ 05-9-17 √ Cefo 1 √
3. Tn. Sugiman S/ 05-9-17 √ Cefta 1 √
4. Ny. Rohati D/ 05-9-17 √ Cefta 1 √
5. Ny. Siti A S/ 06-9-17 √ Cefta 0 √
6. Ny. Sumiati D/ 04-9-17 √ Ceftri 2 √
7. Ny. Sutiha D/ 06-9-17 √ - 0 √
8. Ny. Khatijah D/ 06-9-17 √ Cefo 0 √
9. Ny. Sutiyah D/ 06-9-17
10. Ny. yuniarti S/ 06-9-17

08 September 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
 an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Ersad S/ 06-9-17 √ - 0 √
2. Tn. Ahmad S S/ 05-9-17 √ Cefo 1 √
3. Tn. Sugiman S/ 05-9-17 √ Cefta 1 √
4. Ny. Siti A S/ 06-9-17 √ Cefta 0 √
5. Ny. Sutiha D/ 06-9-17 √ - 0 √
6. Ny. Khatijah D/ 06-9-17 √ Cefo 0 √
7. Ny. Sutiyah D/ 06-9-17
8. Ny. Yuniarti S/ 06-9-17
9. Tn. Sucipto D/ 08-9-17

09 September 2017
No Nama No. Tgl/ Pemberian etiket Antibio Lama Tanda-tanda Score Keterangan
. pasien/ Register tempat tik pema Phlebitis
umur pemasang Lengkap Tidak sanga Ada Tidak 0 1 2 3 4 5
 an infus lengkap n
infus/
hari
ke-
1. Tn. Sugiman S/ 05-9-17 √ Cefta 1 √
2. Ny. Siti A S/ 06-9-17 √ Cefta 0 √
3. Ny. Sutiha D/ 06-9-17 √ - 0 √
4. Nn. Nur A D/ 09-9-17 √ Cefo 0 √
5. Ny. Yuniarti S/ 06-9-17
6. Tn. Sucipto D/ 08-9-17