SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmaanirrahiim....
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Nomor KTM :
Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
No Telp :
Dengan ini, menyatakan Siap untuk menjadi Kader Surau YBM BRI dan berkomitmen dengan sungguh-sungguh
untuk tinggal di asrama dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian aktivitas pembinaan di dalamnya.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaraan dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta siap atas segala konsekuensi yang timbul karenanya.

.......................... , .................................
Yang membuat pernyataan,

Materai

..............................................